Ambulante Behandlungs(optionen)

Bei dieser Form der Behandlung bleiben die Betroffenen in ihrem häuslichem Umfeld bzw. in ihren ganz alltäglichen Strukturen und nehmen – persönlich oder per Videokonferenz/Telefon/Online – in regelmäßigen oder bedarfsorientiert/sporadischen Abständen ambulante Unterstützung in Anspruch. Dies können regelmäßige Konsultationen bei der Hausärztin/dem Hausarzt für Laborkontrollen sein und/oder passende therapeutische Angebote, wie zum Beispiel psychologische Beratung, ambulante Psychotherapie, Ergo-, Kunst- oder Musiktherapie oder Gruppentherapeutische Angebote.

Eine ambulante Therapie ist möglich, wenn die Essstörungs-Symptome noch nicht allzu lange bestehen, wenn bei der Betroffenen eine Krankheitseinsicht und der erklärte Wille zur Mitarbeit vorhanden sind und wenn die Symptomatik und die körperlichen Folgeerscheinungen kein gravierendes (medizinisch kritisches) Ausmaß haben. Die S3-Behandlungsleitlinien geben zum Beispiel vor, dass Anorexia nervosa bei einem Gewicht unterhalb von BMI 17,5kg/m² dringend stationär behandelt werden sollte. Üblich sind dann bei einer ambulanten (Psycho-)Therapie wöchentliche Termine von etwa 50 bis 60 Minuten Dauer über mehrere Monate und zum Teil Jahre, bis die gemeinsam festgelegten Therapieziele erreicht sind und alle Beteiligten einigermaßen sicher sind, dass die Alltagsbewältigung auch ohne aktive regelmäßige Unterstützung möglich erscheint. Üblicherweise wird man die Therapie dann aber auch nicht abrupt beenden, sondern langsam auslaufen lassen, indem die Abstände zwischen den Terminen vergrößert werden, bis sie eher Kontrollterminen als Therapiestunden gleichen.

ambulante Therapie ohne Eltern (oder Partner:innen?)

Oft entsteht bei Jugendlichen, die ein sehr angespanntes Verhältnis zu ihren Eltern haben, die Frage, ob sie auch alleine und ohne Wissen ihrer Eltern zu einem Erstgespräch kommen können, da sie nicht möchten, dass ihre Eltern davon erfahren. Das ist zwar in vielen Fällen möglich, aber nur vorläufig. Denn einerseits ist es rechtlich problematisch, wenn Minderjährige ohne Wissen (und Einwilligung) ihrer Eltern eine Therapie machen und zweitens beinhaltet gelingende Therapie bei Essstörungen oft nur unter intensivem Miteinbezug der Familienmitglieder, da ein Teil der Probleme, unter denen Jugendliche mit Essstörungen leiden, mit ihrer Familie zusammenhängt und weil auch die Hauptsymptomatik, nämlich das gestörte Essverhalten, sich typischerweise vor allem zu Hause abspielt.

Grenzen einer ambulanten Behandlung

Bei einem sehr starken Untergewicht, bereits eingetretenen körperlichen Schäden (Elektrolytmangel im Blut, Herzbeutelerguss, Schwächeanfälle) oder starker Symptomatik, die das Leben sehr beeinträchtigt (mehrmals tägliche Essanfälle mit Erbrechen, soziale Isolation, Unfähigkeit zum Schulbesuch) ist bereits zu Beginn eine stationäre Behandlung nötig. Es ist selten möglich, ein so beträchtliches Ausmaß an Beeinträchtigungen durch einmal-wöchentliche Gesprächskontakte zu verändern, und es wäre ein möglicherweise gefährlicher Zeitverlust, „erst einmal“ eine ambulante Therapie zu versuchen. Wenn während einer regelhaft durchgeführten ambulanten Behandlung keine ausreichende Normalisierung des Essverhaltens, oder vor allem keine Gewichtszunahme erkennbar ist, obwohl nach dem beschriebenen Schema „Puffer“ eingebaut sind, muss die ambulante Behandlung nach einem vorher festgelegten Kriterium als „nicht erfolgreich“ erklärt und eine stationäre Aufnahme vorbereitet werden. Ebenso stellen Begleiterkrankungen oft eine Indikation zur stationären Therapie dar, z.B. Depression, abrupte Stimmungsschwankungen, Substanzmissbrauch, Angststörungen und vor allem akute oder auch latente Suizidalität (Gedanken, nicht mehr Leben zu wollen).

Das psychologische (oder ärztliche) Erstgespräch

In diesem ersten Gespräch bei einer Therapeutin/einem Therapeuten ist wichtig, dass du so ehrlich wie möglich Auskunft gibst. Es hat wenig Sinn, nur „die halbe Wahrheit“ oder Beschönigungen und Verharmlosungen zu erzählen. Eine Behandlung macht nur dann Sinn, wenn du bereit ist, deine Probleme offen auf den Tisch zu legen, auch wenn du dich vielleicht schämst oder Angst vor den anstehenden Veränderungen hast. Betroffene erleben ihre Essstörung oft als etwas Sicherheit gebendes, Stabilisierendes, Verlässliches – trotz aller Verzweiflung oder Enttäuschung, die sie vielleicht empfinden. Typische Gründe, daran festzuhalten sind zum Beispiel, nicht zu wissen, was danach kommt oder eine mangelhafte Fantasie/ fehlendes Vertrauen, dass ein „Leben ohne Essstörung“ doch positiver sein könnte, als erwartet.

Entscheidend ist also auch aufseiten deiner Therapeutin/deines Therapeuten die sogenannte „therapeutische Arbeitsbeziehung“. Diverse Untersuchungen haben inzwischen eindrucksvoll belegen können, dass ca. 70% des therapeutischen Erfolgs vor allem von dieser Beziehung zwischen Klient:in und Therapeut:in abhängen und deutlich weniger von der Erfahrung, gewählten Fachrichtung oder Geschlecht. Allerdings helfen diese Aspekte erheblich, um die Beziehung adäquat und angemessen zu gestalten. Erfahrungsgemäß wünschen sich Betroffene vor allem eine:n anleitenden und wegweisenden Therapeut:in.

Neben dem initialen (ersten) Beziehungsaufbau sollte das Erstgespräch vor allem der Aufklärung und Beratung dienen, um Betroffene (und Angehörige) über die Gefahren der Erkrankung aufzuklären (Chronifizierung, Folgeschäden, Rückfallrisiken). So kann es bereits im Erstgespräch auch zu Konflikten kommen, wenn sich zum Beispiel die Notwendigkeit stationärer Behandlung abzeichnet. Dann ist es auch die Pflicht der Behandler:innen, die Betroffenen (bzw. ihrer Eltern) darüber aufzuklären, dass aufgrund der derzeitigen Symptomatik eine ambulante Therapie nicht ausreichend erscheint und ggfs. auch gegen den Willen der Betroffenen. Hierbei ist die Rolle (und Fähigkeit zur konsequenten Umsetzung) der Eltern oft sehr entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf.

Ziele der ambulanten Therapie (Beispielhaft)

  • Normalisierung des Essverhaltens

    Zur Normalisierung des Essverhaltens ist in der Therapie wichtig, dem Thema Ernährungsberatung viel Beachtung zu schenken: welche Bestandteile haben die verschiedenen Nahrungsmittel und wie viel davon benötigt der Körper pro Tag. Wann esse ich, wie esse ich? Gibt es bestimmte Muster hinsichtlich meines Essverhaltens in Bezug auf meine Lebensbelastungen? Im Verlauf einer anorektischen Entwicklung wird der Blick diesbezüglich oft sehr verzerrt und Betroffenen gelingt es immer weniger, realistisch einzuschätzen, welche Auswirkung das Essen bestimmter Nahrungsmittel oder auch der Verzicht auf sie und ihren Körper hat. Hier hilft zunächst einmal hochfrequente Psychoedukation und Aufklärung.

    Außerdem empfiehlt es sich zu Beginn einer Behandlung mit dem Führen eines Essprotokolls zu beginnen bzw. einen Essplan zu erstellen: der/die Patient:in erfasst dann über einen festgelegten Zeitraum (mindestens eine Woche) was sie wann in welchen Mengen zu sich nimmt. Entgegen der häufigen Unsicherheit auf Seiten der Behandler:innen führt das Einfordern grober kalorischer Einschätzung des gegessenen nicht zu einer Verschlechterung des Symptombilds. Wenn Patient:innen dies behaupten, geht es erfahrungsgemäß eher um die Angst, dass sich Außenstehende dann zu viel einmischen könnten, wenn sie genau Bescheid wüssten. Weiterhin werden erste Symptomanalysen und Zusammenhänge reflektiert und ein Störungsmodell erstellt.

    Ziel ist das Erstellen und Einhalten eines angemessenen und ausgewogenen Essplans im Hinblick auf weitere Therapieziele (Gewichtsentwicklung, Körperbildstörung, Essanfälle/Erbrechen usw.). Hilfreich ist hier auch das regelmäßige Einbinden relevanter Bezugspersonen (Familie, Partner:innen, Wohngruppenbezugspersonen usw.).

  • Normalisierung des individuellen Körpergewichts

    Ziel der ambulanten Behandlung (bzw. Beratung) kann je nach Störungsbild – die Gewichtszunahme, -abnahme oder -stabilisierung sein. Hier ist es wichtig klare Ziele festzulegen. Jedoch ist insbesondere die Symptomabstinenz vorher zu etablieren (zum Beispiel eine Abstinenz vom Erbrechen oder Essanfällen herzustellen, Bewegungsdrang einzuschränken oder Manipulationen am Essen selbst).

    Gemäß der S3-Leitlinien sind Gewichtszunahmen von 300 bis 500g bei Anorexia nervosa empfohlen. Entsprechend in diesem Maße sollte auch eine Gewichtsabnahme anvisiert werden (und nicht darüber) bei der Behandlung von Adipositas.

    Bezüglich der Umsetzung bzw. Durchsetzung scheiden sich leider die Geister in der ambulanten Behandler:innen-Welt: so betonen die einen, dass sich Eltern und Angehörige dringlichst aus dem Essen der Betroffenen raushalten sollten („um nicht noch mehr Öl ins Feuer zu gießen“ – wortwörtlich ;D ) andererseits wird gefordert, dass sich Eltern überbetont und so viel wie möglich einmischen, gar alles Tun und Handeln ihrer Kinder überwachen sollen (FBT-Ansatz nach Maudsley).

    Prinzipiell geht es – aus meiner Sicht – eher darum, einen intuitiv stimmig erscheinenden Ansatz mit allen Beteiligten zu besprechen und vorab alles Für und Wider – und vor allem alle bisher erfolgten Versuche der Einflussnahme – zu besprechen und in der Behandlungsplanung zu berücksichtigen. Wichtig ist dann im Verlauf vor allem immer wieder zu überprüfen, inwieweit der gewählte Ansatz funktioniert – und ggfs. alternative Behandlungsmethoden einzuleiten (zum Beispiel stationäre Behandlung).

  • Das Entwickeln eines Störungsmodells / Befähigung zur Alltagsbewältigung

    Insofern die Symptomabstinenz vorsichtig und kleinschrittig gelingt und die Gewichtsentwicklung wie gewünscht/vereinbart verläuft, sollte der Schwerpunkt langsam in Richtung der Einfluss- und Bedingungsfaktoren der Essstörungserkrankung  wandern – vorher macht es auch keinen Sinn, da die Symptomatik ja genau diesen Einfluss abzuwehren versucht (Vermeidung des Lebens selbst). Dies gilt es im Verlauf der Therapie auch immer herauszuarbeiten. Erst die Symptombewältigung dann das Entwickeln eines Verständnisses, da das eine das andere ansonsten verhindert. Ziel ist dann das Reflektieren und Erkennen der eigenen problematischen Kommunikations-, Denk- und Verhaltensmuster und das angeleitete und geführte Aufbauen adäquater Bewältigungsstrategien anhand ganz spezifischer zum Alltag der Betroffenen passender Situationen.

    Behandler:innen sollten sich immer im Klaren darüber sein: Betroffene kommen ja in die Behandlung, weil sie nicht wissen, wie sie etwas machen können und brauchen da entsprechende sehr konkrete Anleitung. Insbesondere sehr distanziert/neutral eingestellte Behandler:innen (der abstinente Therapeut oder die „black box“) führen dann oft zu gravierender Frustration aufseiten der ohnehin schon hilflosen und überforderten Betroffenen.

    Da Essstörung im Prinzip eine Denkstörung einerseits und eine Ausdrucksstörung (Kommunikation & Verhalten) andererseits ist, gilt es speziell diese Bereiche immer wieder gezielt aufzuarbeiten und auch aufseiten der Behandler:innen aktiv zu thematisieren.

    Menschen mit Essstörungen denken grundsätzlich anders als der Rest (Detailfokussiertheit, Eingeengtheit im Denken, Fehlerfokussierung, Misserfolgsorientierung, geradliniges/unflexibles Denken, Probleme bei Entscheidungen, alles genau richtig machen wollen usw.) und sollten demnach nicht wie alle anderen Patient:innen/Klient:innen behandelt werden.

Falls du Beratung zu dem Thema wünschst, kannst du hier einen Termin anfragen:

Online-Coaching

Falls du mehr über Essstörungserkrankungen und seine spezifischen Sub-Typen erfahren willst bzw. woran du (d)eine Essstörung erkennen kannst, findest hier genügend Informationen:

Essstörung A – Z

Möchtest du ein paar (Erfolgs-)geschichten ehemaliger Betroffener erfahren, schaust du mal hier rein:

Erfolgsgeschichten