Bulimia nervosa

1979 beschrieb Gerald Russell in Psychological Medicine erstmals das klinische Bild einer Bulimia nervosa. Bereits 1980 wurde die Störung in das DSM-III-R mit aufgenommen.

Die Bulimia nervosa ist augenscheinlich nicht zu erkennen, da betroffene Patientinnen in der Regel normalgewichtig sind. Hauptmerkmal dieser Störung sind Heißhunger- bzw. Essanfälle sowie nachfolgende kompensatorische Maßnahmen. Während eines Essanfalls konsumieren Patientinnen eine Nahrungsmenge die den Umfang einer normalen Ration um ein vielfaches überschreitet. Es handelt sich häufig um hochkalorische, im sonstigen Alltag gemiedene Lebensmittel, wie z. Bsp. Süßigkeiten, die sich die Patientin aus Gründen der Restriktion sonst nicht genehmigt. Derartigen Anfällen geht sehr häufig ein Gefühl von Kontrollverlust voraus, mit dem Essen nicht mehr aufhören zu können, dem anschließend ein tiefes Gefühl von Schuld und Scham folgt. Einerseits werden diese Anfälle entweder durch selbstherbeigeführtes oder Laxanzien-induziertes Erbrechen sowie der Einnahme von Diuretika oder Brechmitteln (vorrangig im „Purging“-Typus) kompensiert. Andererseits halten Betroffene strenge Diät, fasten oder treiben exzessiv Sport („non-Purging“-Typus). Diese Verhaltensweisen werden vor dem familiären und sozialen Umfeld geheim gehalten, was zu erheblichem Leidensdruck bzw. Schuldgefühlen bei den Betroffenen führt. Die eigene Figur und das Gewicht spielen bei den BN Patientinnen eine große Rolle, da beides eng mit dem Selbstwert verknüpft ist. Bei etwa 25 bis 30 % der bulimischen Patientinnen kann eine Anorexia nervosa in der Vorgeschichte diagnostiziert werden, während der umgekehrte Verlauf sehr viel seltener ist. Wechsel in ein anderes Störungsbild finden selten statt, wenn, dann in ein ähnlich strukturiertes, z. Bsp. vom restriktiven Typ der BN zum restriktiven Typ der AN. Die Anorexia nervosa ist die stabilste Diagnose, mit den wenigsten Wechseln in ein anderes Störungsbild.

Diagnosekriterien (ICD-10)

Diagnostische Kriterien für Bulimia nervosa (F50.2)

1. Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln und Essattacken, bei denen große Mengen Nahrung innerhalb kurzer Zeit konsumiert werden.

2. Versuch, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern:

  • selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln,
  • zeitweilige Hungerperioden,
  • Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika.

Bei Diabetikern kann es zu einer Vernachlässigung der Insulinbehandlung kommen.

3. Krankhafte Furcht davor, dick zu werden; selbst gesetzte Gewichtsgrenze, die weit unter dem prämorbiden oder „gesunden“ Gewicht liegt.

4. Häufig besteht in der Vorgeschichte eine Episode einer Anorexia nervosa

Diagnosekriterien (DSM 5)

Diagnosekriterien der Bulimia Nervosa (307.1)

A. Wiederholte Episoden von „Fressanfällen“ gekennzeichnet durch folgende Merkmale:

  1. Verzehr einer Nahrungsmenge in einem bestimmten Zeitraum (z. Bsp. innerhalb von 2 Stunden), wobei diese Nahrungsmenge erheblich größer ist, als die Menge, die die meisten Menschen in einem vergleichbaren Zeitraum und unter vergleichbaren Bedingungen essen würden.
  2. Das Gefühl während der Episode die Kontrolle über das Essverhalten zu verlieren (z. Bsp. das Gefühl, weder mit dem Essen aufhören zu können, noch Kontrolle über Art und Menge der Nahrung zu haben).

B. Wiederholte Anwendung von unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen, wie z. Bsp. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Klistieren oder anderen Arzneimitteln, Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung.

C. Die „Fressattacken“ und das unangemessene Kompensationsverhalten kommen drei Monate lang im Durchschnitt mindestens zweimal pro Woche vor.

D. Figur und Gewicht haben einen übermäßigen Einfluss auf die Selbstbewertung.

E. Die Störung tritt nicht ausschließlich im Verlauf von Episoden einer Anorexia nervosa auf.

Subtypen sind in der fünften Fassung nicht mehr enthalten:
„Purging“-Typus:
Die Person induziert während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa regelmäßig Erbrechen oder missbraucht Laxantien, Diuretika oder Klistiere.

„Non-Purging“-Typus
Die Person hat während der aktuellen Episode der Bulimia nervosa andere unangemessene, einer Gewichtszunahme gegensteuernde Maßnahmen gezeigt wie beispielsweise Fasten oder übermäßige körperliche Betätigung, hat aber nicht regelmäßig Erbrechen induziert oder Laxantien, Diuretika oder Klistiere missbraucht.

Es ist ferner zu spezifizieren, ob sich die Person:

  • in partieller Remission (wenn zu einem früheren Zeitpunkt ein Vollbild der Bulimia nervosa bestand, aktuell aber nur einige, jedoch nicht alle Kriterien erfüllt sind) oder
  • in voller Remission (aktuell sind keine der genannten Kriterien erfüllt) befindet.

Spezifizierung des Schweregrades ist abhängig von der Häufigkeit ungeeigneten Essverhaltens (z. Bsp. Ess- und Brechanfälle):

  • Mild: durchschnittlich 1-3 Episoden pro Woche
  • Moderat: durchschnittlich 4-7 Episoden pro Woche
  • Schwer: durchschnittlich 8-13 Episoden pro Woche
  • Extrem: durchschnittlich mehr als 14 Episoden pro Woche
Ausschlusskriterien

Ein Ausschlusskriterium für die Diagnose einer Bulimie ist, dass sie keine Episode im Verlauf der Anorexia nervosa ist.

Ein gestörtes Essverhalten kann auch bei bestimmten neurologischen oder medizinischen Krankheitsfaktoren auftreten. In diesem Fall fehlen jedoch die für BN charakteristischen psychologischen Merkmale, wie die übermäßige Besorgtheit bezüglich der Figur und des Körpergewichts.

Prävalenz-Raten (Häufigkeit der Erkrankung)

Für die Bulimia nervosa werden Prävalenzraten zwischen 0,6 und 3% berichtet, wobei Fairburn et al. (1996) vermuten, dass wahrscheinlich bis zu 90% der Betroffenen gar nicht erfasst sind. Frauen sind zehnfach häufiger betroffen als Männer, wobei vor allem junge Mädchen an dieser Störung erkranken, jedoch im Durchschnitt etwas später als bei einer Anorexia nervosa. In einer groß angelegten Studie von Grabhorn et al. (2002) waren unter 1171 essgestörten Patientinnen nur 33 (2,8%) männlich (22).

Ätiologie: Biologische Faktoren

Ähnlich wie bei Anorexia nerovsa lassen sich auch hier endokrine Veränderungen durch zeitweises Fasten, Diäten oder selektive Ernährung beobachten. Bestimmte Peptide und Neurotransmitter steuern die Aktivität des lateralen Hypothalamus („Esszentrum“) sowie den medialen Hypothalamus („Sättigungszentrum“). Es wird vermutet, dass sich im Verlauf der Erkrankung das Hunger- und Sättigungsgefühl auf neuronaler Ebene verändert. Das Corticotropin-releasing-Hormon, Cholecystokinin, Glukagon, Bombesin, Gastrin-releasing-Peptid, Somatostatin, Leptin und das Monoamin Serotonin bewirken eine Reduktion der Nahrungszufuhr. Das Peptid YY, das Neuropeptid Y, Galanin, Dynorphin, B-Endorphin, Growth-hormone-releasing-Hormon und das Monoamin Noradrenalin bewirken eine Erhöhung der Nahrungszufuhr. So führt u.a. Stress zu einer Veränderung der sonst typischen Ernährungsverhaltensweise, wie z. Bsp. zum Frustessen.

Nach der Set-point-theory besteht in dem biologischen Regelkreis ein Sollwert u.a. auch für das eigene Körpergewicht, bei Essstörungen wird dieses Gleichgewicht empfindlich gestört, was wiederum zu Stress führt. Einige Studien fanden eine Monoaminabnormalität bei essgestörten Patientinnen, auch bei genesenen konnte später ein gestörter Serotonin Haushalt beobachtet werden, Serotonin-Wiederaufnahme-hemmende Medikamente sind für die akute Behandlung von BN begrenzt und bei AN so gut wie unwirksam.

Zwillingsstudien zeigten eine Konkordanz für Essstörungen bei monozygoten gegenüber dizygoten Zwillingen was für eine genetische Ursache spricht. Da der Serotoninstoffwechsel sowohl die Nahrungszufuhr als auch die Stimmung beeinflusst, wurden genetische Assoziationsstudien, wie z. Bsp. Price-Foundation-Studien die  durchgeführt, die für den restriktiven Typus der AN relevante Genorte auf Chromosomen 1,2 und 13 ergeben. Die Analyse zugrundeliegender genetischer Mechanismen, u.a. bei der Gewichtsregulation ergab, dass eine Veränderung der DNA-Methylierung zur Dysregulation genetisch kontrollierter Prozesse auch im ZNS führt und Einfluss auf das Verhalten, die Kognition und Wahrnehmung hat. Weiterhin wurde die Bedeutung des Leptinspiegels im Behandlungsverlauf untersucht. Zu starker Anstieg erwies sich als Prediktor für einen Rückfall und es wurde ein Referenzbereich für den Serumleptinspiegel zur besseren Differenzialdiagnose erstellt.

Ätiologie: Soziokulturelle Faktoren

Prinzipiell lassen sich unspezifische und spezifische Faktoren unterscheiden:

Als unspezifische Faktoren, die einer Essstörung vorausgehen können, gelten u. a. elterliche Psychopathologie, Missbrauch, defizitäre Impuls- und Emotionsregulation, Familiendiäten mit vermehrter Beschäftigung mit der Figur, kritische Kommentare über Essen, Körperform oder -gewicht sowie elterliche Vernachlässigung in der Kindheit, wie z. Bsp. hohe Erwartungen, wenig Kontakt, Uneinigkeit zwischen den Eltern. Sexueller Missbrauch ist in der Anamnese essgestörter Patientinnen in etwa so häufig wie bei anderen psychischen Störungen, jedoch finden sich häufiger Impulsivität, Perfektionismus sowie dichotomes Denken.

Spezifische Faktoren sind beispielsweise Sorgen über Gewicht und Figur, Diäthalten, familiäre Transmission von Essverhalten oder Stigmatisierung und Hänseleien bei Übergewicht. Häufig diskutiert wird der Nahrungsüberfluss in Industrieländern als die wahrscheinlichste Ursache, da in Entwicklungsländern oder Kulturen ohne Nahrungsüberfluss Essstörungen nur sehr selten auftreten. Die Stigmatisierung von Übergewicht führt zusätzlich zu einem Schlankheitsideal, welches häufig mit Schönheit und Erfolg gleichgesetzt wird. Infolge entwickelt sich ein Fitnessideal, welches beide Geschlechter betrifft, wobei aber vor allem bulimische Männer sich eher an einem muskulösen als an einem schlanken Körperbild orientieren. Vor allem junge Frauen mit mangelndem Selbstvertrauen unterliegen diesem Druck. Essstörungen scheinen vor allem in höheren sozialen Schichten vorzukommen, hängen jedoch nicht vom Grad der Urbanisierung ab. In manchen Berufsgruppen, in der Aussehen und Figur eine wesentliche Rolle spielen, wie z. B. die Modebranche oder Balletttanz, scheint das Risiko, an einer Essstörung zu erkranken, erhöht.

Ätiologie: familiäre und soziale Faktoren

Als auslösende bzw. aufrechterhaltende Faktoren gelten vor allem vermehrtes Stresserleben durch kritische Lebensereignisse, Konditionierungseffekte hinsichtlich Nahrungsaufnahme, unkontrolliertes Ess- und Ernährungsverhalten, Übergewicht in der Familiengeschichte, Auseinandersetzung mit der körperlichen Reifung und Identitätsbildung als Frau, die Lösung von primären Bezugspersonen und die Entwicklung eines autonomen und erwachsenen Selbst. Konkrete Auslöser sind z. Bsp. reale oder fantasierte Trennungen vom Elternhaus, Ende der Schulzeit, Schüleraustausch oder Au-Pair-Aufenthalte, Tod naher Angehöriger, erste Partnerschaften oder der Beginn der Pubertät mit ihren alterstypischen Verunsicherungen. Weiterhin gelten Persönlichkeitseigenschaften wie niedriger Selbstwert oder Perfektionismus als stabile Charaktereigenschaften bei essgestörten Patientinnen, so machen sich Patientinnen deutlich öfter Gedanken darüber, Fehler im Alltag zu vermeiden, und zweifeln häufiger an der Korrektheit ihres Verhaltens.

Prädiktoren (Entstehung, Behandlungserfolg)
  • BMI zu Beginn
  • Schweregrad der Symptomatik
  • bisherige Dauer der Erkrankung
  • Gesamtdauer des stationären Aufenthalts
  • Alter zu Studienbeginn
  • Zahl bisheriger Behandlungen
  • Ersterkrankungsalter
  • Schlankheitsideal
  • Diät- und Aktivitätsverhalten
  • Selbstwert
  • Angst
  • Zwanghaftigkeit
  • Depressivität
  • Somatisierung
  • Impulsivität
  • Grad der Reduktion restriktiven Essverhaltens
  • Essverhalten im Allgemeinen
  • Anzahl von Brechanfällen
  • Therapeutische Beziehung zu Beginn
  • Anorexia nervosa in der Anamnese
  • Selbstwirksamkeit hinsichtlich von Essverhaltens
  • Übergewicht in der Kindheit
  • Veränderungsmotivation
  • Selbstwirksamkeitserwartung bezüglich negativer Emotionen
  • Zwischenmenschliche Probleme
  • gestörte familiäre Beziehungen
  • soziale Integration
  • psychosoziales Funktionsniveau
  • Körpererfahrungen
  • stärker dysfunktionales Körperbild
  • Figur und Gewicht zur Behandlungsmitte
  • Alkoholkonsum in der Familie
Wer kann Bulimia nervosa bekommen?

Bulimia nervosa kann jeden Menschen in jedem Alter betreffen, obwohl sich das Störungsbild meist in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter entwickelt. Es ist auch möglich, dass Betroffene zwischen den Subtypen wechseln und sich die Symptome ändern. Bulimie kann sich im Verlauf aus einer der anderen Essstörungserkrankungen heraus entwickeln, da sich die Symptome oft eng überschneiden (siehe Diagnosekriterien).

Feedback ehemaliger Betroffener (nur ein kleiner Auszug)

Ich habe irgendwann vollständig die Kontrolle verloren und selbst die allerkleinsten Bissen erbrochen. Irgendwann musste ich nur noch ans Erbrechen denken und es ist schon passiert. Erst als ich Blut erbrochen habe, war mir so richtig klar, dass ich dringend etwas verändern muss.

Ich ging nachts, wenn alle schliefen in die Küche und aß so viel ich konnte, so schnell wie möglich. Ich wollte mich glücklicher fühlen und die innere Leere irgendwie füllen. Danach fühlte ich mich körperlich und emotional furchtbar und schuldig. Ich hatte Angst, dass es raus kommt oder wie teuer all die Lebensmittel doch waren. Und ich hatte Angst um meine Gesundheit aufgrund der schrecklichen Schmerzen, die ich oft im Anschluss hatte.

Die Leute dachten, ich sei wirklich beliebt und hätte tolle Beziehungen oder das mir das alles leicht fiele. Aber ich selbst wusste, dass ich es nicht so war. Ich fühlte mich die meiste Zeit wie eine Fälschung oder Betrügerin. Ich dachte in Wahrheit ununterbrochen, dass die Leute mich nicht mögen würden, wenn sie wüssten, wie ich wirklich bin.

Sollte ich Bulimia nervosa ernst nehmen?

Es ist völlig normal, dass auch Menschen, die nicht an einer Essstörung leiden, sich ab und zu dafür entscheiden, manchmal etwas mehr zu essen oder sich „etwas gönnen“. Dies sollte nicht mit einem Essanfall verwechselt werden. Essanfälle stellen einen ungünstigen („dysfunktionalen“) Versuch dar, mit schwierigen Emotionen (vermeintlich) fertig zu werden. Betroffene erleben sich dann unter (Ess-)Druck, wenn sie zum Beispiel gestresst, verärgert oder wütend sind. Während eines Essanfalls haben Menschen mit Bulimie keine Kontrolle darüber, wie viel oder wie schnell sie essen. Manche Betroffene sagen auch, dass sie das Gefühl haben, keine Kontrolle mehr über ihr Verhalten zu haben. Während eines Essanfalls kann es vorkommen, dass Lebensmittel konsumiert werden, welche die Personen ansonsten niemals essen würden (also auch „ungesunde“). Essanfälle sind oft sehr belastend, und Betroffene erleben sich oft in einem Kreislauf aus Verlangen und rigiden Restriktionen und Regeln gefangen.

Insbesondere die gesundheitlichen Folgen (akute Magendilatation mit der Gefahr der Magenruptur; Herzrhythmusstörungen; Elektrolytentgleisungen usw.) sollten dir bewusst sein und Grund genug, dich so schnell wie möglich professionell behandeln zu lassen!

Einige der häufigsten Anzeichen von Bulimia nervosa sind:

Verhaltensauffälligkeiten

Oft sind Verhaltensänderungen vor Veränderungen des körperlichen Erscheinungsbildes bemerkbar. Zu den Zeichen gehören:

  • häufiges Überprüfen ihrer Figur oder des Gewichts (body-checking)
  • oder sie vermeiden es, auf ihren Körper oder ihr Gewicht zu schauen
  • häufiges Vergleichen ihrer Figur mit anderen bzw. häufiges thematisieren von Unzufriedenheit mit der eigenen Figur
  • Essen großer Mengen an Nahrung (Essanfälle)
  • Kompensation nach Essanfällen durch Erbrechen, exzessive Bewegung, Verwendung von Abführmitteln oder Diuretika oder Hungerphasen
  • es dreht sich im Leben zunehmend alles um Einkaufen, Essen und „purging“
  • Geheimhaltung, insbesondere über das Essen
  • Lebensmittel horten
  • Stimmungsschwankungen
  • Reizbarkeit
  • Sozialer Rückzug
  • Missbrauch von Abführmitteln und Diuretika
  • Missbrauch von Alkohol
  • Selbstverletzung
  • eigentlich gern gemachte Aktivitäten und Verabredungen werden weniger
  • Verschwinden während oder kurz nach dem Essen (zum Erbrechen)
  • Übermäßiges Training
  • Mangel an sexuellem Interesse
Psychologische Anzeichen

Einige der häufigsten (psychischen) Anzeichen und Symptome von Bulima nervosa sind:

  • Betroffene verbringen viel oder die meiste Zeit damit, über das Essen nachzudenken
  • Sich ängstlich und angespannt fühlen, besonders zu den Mahlzeiten oder beim Essen „vor anderen“
  • Konzentrationsschwierigkeiten
  • Geringes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl
  • Sorgen um Gewicht und Form
  • Angst vor Gewichtszunahme
  • Verzerrte Wahrnehmung von Körperform oder Gewicht
  • Gefühl des Kontrollverlusts über das Essen
  • Schuld- und Schamgefühle nach Bingeing und Säuberung
  • Andere psychische Erkrankungen wie Depressionen oder Angstzustände
Körperliche Anzeichen

Typische Anzeichen:

  • Gehirn – Beschäftigung mit Essen und Gewicht, geringes Selbstwertgefühl, Angstzustände, Depressionen, Ungleichgewicht in Elektrolyten (v.a. Kalium)
  • Mund – Erosion des Zahnschmelzes, geschwollener Kiefer, Mundgeruch, Zahnfleischerkrankungen, Karies, geschwollene Speicheldrüsen (Sialadenose)
  • Hals/Speiseröhre – chronische Halsschmerzen, Verdauungsstörungen, Sodbrennen, Reflux, entzündete oder Ruptur der Speiseröhre
  • Herz – unregelmäßiger oder langsamer Herzschlag, Herzstillstand, Herzinsuffizienz, niedriger Blutdruck, Ohnmacht, Schwindel, Blutzuckerschwankungen
  • Magen und Darm – Geschwüre, Schmerzen, Magenruptur, Darmprobleme, Verstopfung, Durchfall, Krämpfe
  • Hormone – unregelmäßige Periode (Hypomenorrhoe oder Oligomenorrhoe), Libidoverlust, Unfruchtbarkeit
  • Nieren – Austrocknung, Wassereinlagerungen
  • Haut – Rötungen an den Zeigefingern sowie um den Mundraum, schlechteres Hautbild
  • Muskeln – Müdigkeit, Krämpfe durch Elektrolytungleichgewicht, Müdigkeit, Lethargie
Langfristige Auswirkungen & Risiken

Wie jede Essstörung kann Bulimia nervosa langfristige körperliche Auswirkungen haben, von denen einige dauerhaft sein können, einschließlich:

  • akute Magendilatation mit der Gefahr der Magenruptur
  • gastronintestinaler Reflux und Oesophagitis (Speiseröhrenentzündung)
  • Durchfälle
  • chronische Verstopfung bis hin zur Darmlähmung
  • Tachykardien und Schwitzen sowie
  • chronische Heiserkeit und Halsschmerzen
  • bleibende Schäden an den Zähnen
  • Schäden an den Stimmbändern und am Hals
  • Schädigung des Darms und des Magens
  • Erhöhtes Risiko für Herzprobleme
  • Erhöhtes Risiko für Carzinome der Speiseröhre oder des Mundraums
  • Nierenschäden

Unbehandelt kann Bulimia nervosa den Körper langfristig schädigen und sogar tödlich sein. Viele körperliche Auswirkungen von BN sind jedoch reversibel oder können mit der richtigen Behandlung verhindert werden.

Essstörungen sind behandelbar, wobei eine vollständige Genesung immer möglich ist!

Genesung und Behandlung

Es ist möglich, sich von einer Bulimia nervosa zu erholen, auch wenn du vielleicht schon seit vielen Jahren mit der Krankheit leben musst.

Der erste Schritt zur Genesung besteht (immer) darin, um Hilfe zu bitten bzw. aktiv Unterstützung einzufordern – selbst wenn du es schon versucht, aber keinen ausreichenden Erfolg damit hattest. Mit dem richtigen Team, dass dich unterstützt, und einem hohen Maß an Engagement und Veränderungsbereitschaft kannst du dich von deiner Essstörungserkrankung erholen. Die meisten Behandlungen für Bulimie finden ambulant statt. Eine stationäre Behandlung ist in der Regel nur dann notwendig, wenn ein Suizidrisiko oder eine schwere Selbstverletzung besteht.

Die Behandlung kann die Zusammenarbeit mit einer Reihe von Angehörigen der Gesundheitsberufe, wie einem Psychologen und einem Ernährungsberater, umfassen. Mehr über evidenzbasierte Behandlungsansätze erfahren Sie hier.

Vergiss nicht, dass eine Genesung neben professioneller ärztlicher und therapeutischer Hilfe auch kontinuierliches Lernen, Selbsthilfe und Zusammenarbeit mit der Familie und Angehörigen beinhaltet.

Atypische Bulimia nervosa

„Atypische“ Bulimia nervosa bezieht sich auf diejenigen Betroffenen, die nicht alle diagnostischen Standardkriterien für Bulimia nervosa erfüllen.

Bei dieser niederschwelligen Version der BN erfüllen die Individuen alle Kriterien für eine BN mit Ausnahme des Häufigkeitskriteriums: Essanfälle und unangemessenes Kompensationsverhalten treten im Durchschnitt weniger als einmal pro Woche und/oder weniger als drei Monate lang auf. Es ist demnach vor allem für Angehörige extrem schwer, diesen Subtypus zu bemerken, ohne dass die Betroffenen es selbst offenlegen.

Wenn du der Meinung bist, dass du oder jemand, der dir wichtig ist, an einer typischen oder atypischen Bulimia nervosa leidet, ist es wichtig, so schnell wie möglich Hilfe zu suchen. Trotz einer erfolgreichen Behandlung kann es zu Rückfällen kommen. Die Nachsorge  oder begleitende Unterstützung bei einer laufenden Behandlung ist wichtig. Falls du Beratung zu dem Thema wünschst, kannst du hier einen Termin anfragen:

Beratungstermin

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