BDD (Body dysmorphic disorder)

= körperdysmorphe Störung (KDS) oder Dysmorphophie

BDD ist eine relativ häufige Störung, klinisch gekennzeichnet durch eine übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten Mangel oder einer befürchteten Entstellung der äußeren Erscheinung.

Die übermäßige Beschäftigung verursacht einen oft hohen Leidensdruck und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionen. Überwertige Ideen und Beobachtungswahn stellen weitere typische Symptome dar.

Die obsessive (zwanghafte) Beschäftigung mit der eigenen (Pseudo-)Hässlichkeit

Viele sind mit dem eigenen Aussehen unzufrieden. Doch wer unter Body Dysmorphic Disorder (BDD) leidet, beschäftigt sich obsessiv mit dem subjektiv als unzureichend eingeschätzten äußeren Erscheinen. Betroffene finden einzelne eigene Körperteile unattraktiv, lehnen diese ab und entwickeln aufgrund ihres Krankheitsbilds zwanghafte Rituale. Anders als bei Anorexia nervosa, von der hauptsächlich Frauen betroffen sind, ist das Geschlechterverhältnis bei BDD ausgeglichener: Circa 40 Prozent der Betroffenen sind Männer. Obwohl das Krankheitsbild schon 1886 zum ersten Mal beschrieben wurde, kommt es bis heute häufig zu Fehldiagnosen. Das liegt auch daran, dass die Betroffen sich für ihr Leid oft schämen und sich bei Arztbesuchen nicht offen dazu äußern. 

Schon immer versuchte die Menschheit immer wieder einen Teil des „vergänglichen und unbeschreiblichen Glanzes der Schönheit einzufangen“ (Didou-Manent 1998). Da die Schönheit aber nie eine absolute oder unveränderliche Größe war, sondern abhängig von der jeweiligen historischen Epoche und dem Land, verschiedene Gesichter hatte, war keine Norm jemals in der Lage, die Schönheit einer Gesetzmäßigkeit zu unterwerfen. Die Vorstellung von dem, was „schön“ ist, unterlag im Laufe der Zeit einem ständigen Wandel und erweckte immer wieder im Menschen ein neues Bewusstsein für sein Schönheitsideal. Aufgrund ihrer mannigfaltigen Ausdrucksformen läuft jeder Versuch, der diese Vielfalt auf ein einziges allgemeingültiges Ideal reduzieren möchte, Gefahr der Schönheit ihren Glanz zu nehmen.

In der Vergangenheit wurde das vollkommene weibliche Körperbild vor allem durch das politische Klima und kulturelle Ideale geprägt. Die Vorstellungen bezüglich weiblicher Attraktivität waren dabei meist unrealistisch und nur schwer zu erreichen (Derenne & Beresin 2006). Im Folgenden soll gezeigt werden, inwieweit sich das Schönheitsideal von der Prähistorie bis in das 21. Jahrhundert verändert hat.

Prä-Historie

Attraktivität der Urzeit
Die an zahlreichen prähistorischen Fundstätten in Eurasien entdeckten Darstellungen von Weiblichkeit zeigen das vor rund 20000 Jahren gültige Schönheitsideal: Üppige Brüste, breite Hüften, ein großer Bauch und stämmige Oberschenkel gepaart mit zierlichen Armen. Die gleichen korpulenten Formen findet man bei der Venus von Willendorf wieder. Diese aus Kalkstein bestehende 27000 Jahre alte Figur „stellt eine überreife, dicke Frau dar, mit großen Milchdrüsen, ansehnlichem Spitzbauch, vollen Hüften und Oberschenkeln, aber ohne eigentliche Steatopygie. […] Das Kopfhaar ist durch einen spiralig um den größten Teil des Kopfes gelegten Wulst ausgedrückt, das Gesicht absolut vernachlässigt. […] Die Arme sind reduziert, die Unterarme und die Hände nur in flachen, über die Brüste gelegten Reliefstreifen ausgedrückt“. Solche mit derartig übertriebenen Formen dargestellten Frauen sollten die weibliche Fruchtbarkeit symbolisieren.

(Angeli 1989; Didou-Manent 1998)

Die Antike

Das Schönheitsideal der antiken Ägypter, Griechen und Römer
Wie Grabmalereien zeigen, spielte im alten Ägypten nicht mehr Fettleibigkeit, sondern Schlankheit eine große Rolle. So wurde Nephthys, die Schutzgöttin für Schönheit und Gesundheit des weiblichen Geschlechts von ägyptischen Künstlern mit einer einfachen Tunika, die die schöne Form ihrer Taille und ihrer Hüften betont, dargestellt. Eine schlanke Taille wurde dabei allerdings nicht, wie in späteren Epochen üblich, künstlich, z.B. mit Hilfe eines Korsetts. Zudem galten Schlankheit, zarte Haut, ein langer Hals und schmale Hüften als Inbegriff der Schönheit. Um solch eine ästhetische Perfektion zu erreichen, wurden von den Frauen bereits zu dieser Zeit Schönheitsprodukte verwendet. Darüber hinaus wurde im alten Ägypten auch unter den Männern sehr viel Wert auf Körperpflege und Hygiene gelegt.

Die Männer im antiken Griechenland orientierten sich hinsichtlich des idealen Aussehens an den Körpern von Zeus, Apollo oder Herkules. Unter Frauen galten ein kleines Becken und spitze Brüste als ästhetisch. Die Griechinnen sollten zudem, wie die Figuren von Artemis und Athene, schön, strahlend, elegant und athletisch sein. Ein wichtiges Kriterium der Schönheit war dabei die Ausgewogenheit der Proportionen. Die Grundregeln dieser Proportionslehre wurden vor knapp zweieinhalb Jahrtausenden von dem griechischen Bildhauer Polyklet begründet. Er schuf im 5. Jahrhundert v. Chr. die lebensgroße Bronzestatue Doryphoros (Hersey 1998, S. 62), die später auch als „Kanon“ bezeichnet wurde. In ihr kann man alle Regeln der richtigen Proportion der Teile wiederfinden. So muss sich zum Beispiel der Kopf zum Körper verhalten, wie der Körper zu den Beinen.

In der römischen Kultur wurde der Begriff der Schönheit grundlegend anders definiert als im antiken Griechenland. Für die Römer war nicht ein athletischer und muskulöser Körper, sondern ein üppiger nackter Frauenkörper mit breiten Hüften und großen Brüsten anziehend, wie unter anderen Wandmalereien in Pompeji zeigen. Ein kräftiges opulentes Äußeres bot nicht nur Sicherheit, sondern verschaffte auch – als Zeichen von Reichtum – eine gewisse Autorität. Somit war es die größte Sorge, sowohl für Männer als auch für Frauen, abzumagern. Denn dies galt als ein Zeichen für Krankheit oder Armut. Anders als bei den Griechen, diente die körperliche Anstrengung nicht dazu, den Körper zu stählen, sondern um den Appetit anzuregen.

(Eco 2006; Didou-Manent 1998; Thesander 1997)

Mittelalter – 19. JH

Vom Mittelalter bis in das 19. Jahrhundert
Während des Mittelalters trugen sowohl Männer als auch Frauen lange und herabhängende Tuniken, die den gesamten Körper bedeckten. Ab Mitte des 13. Jahrhunderts wurde die Kleidung geschlechtsspezifischer und weibliche Formen konnten mittels eng anliegender und maßgeschneiderter Blusen mehr hervorgehoben werden. Unter diesen trugen die Frauen ein steifes Leinentuch, welches eine Vorstufe des Korsetts darstellte. Die ideale weibliche Figur des späten Mittelalters war S-förmig. Anders als im 19. Jahrhundert bildete sich diese S-Form bei den Frauen des Mittelalters aus einem hervorstehenden Bauch und flachen Brüsten.

Im Unterschied zum Mittelalter wandten sich die Männer der Renaissance Frauen zu, die „einen vollen, ausladenden, weißen Oberkörper haben mit zwei runden, festen Äpfeln, die wie kleine Wellen auf und ab wogen; die Arme sollen fleischig und kräftig sein;“ auch im Gesicht wurden Zeichen der Wohlgenährtheit geschätzt: „Das Kinn kurz und in der Mitte vertieft und im unteren Bereich so fleischig und fett, dass es zum Hals hin hinabhängt und ein zweites Kinn zu formen scheint“.

Ab Mitte des 17. Jahrhunderts wurden die Körper, trotz der damit verbundenen gesundheitlichen Probleme, für beinahe 3 Jahrhunderte in Korsetts gezwungen. Dabei symbolisierte diese teure und unpraktische Art der Kleidung die soziale Position sowohl der Frau als auch des Mannes. Ende des 19. Jahrhunderts betrug der typische Umfang einer geschnürten Taille 47.

(Didou-Manent 1998; Thesander 1997)

Die Moderne

Das 20. Jahrhundert bis heute
Bis 1914 trugen die Frauen knöchellange Röcke. Während des 1. Weltkrieges wurden die Röcke zunehmend kürzer. Die durch das Korsett entstandene „Uhrglass“-Silhouette wurde von einem eher knabenhaften Aussehen abgelöst. Das bis zu dieser Zeit allgegenwärtige Korsett wurde durch lockere Damenhemden und dem BH verdrängt. Da eine schmale Figur hoch eingeschätzt wurde, begannen modern eingestellte Frauen mit Diäten und Gewichtskontrolle. Weiterhin trugen Frauen jetzt ihre Haare kurz, banden ihre Brüste hoch, benutzten Makeup und begannen für ihre Rechte zu kämpfen.

Während des 2. Weltkrieges änderte sich das Weiblichkeitsideal erneut. Die Frauen mussten nun die Rolle der Männer übernehmen. Sie begannen Lohnarbeit zu verrichten, schlossen sich in sportlichen Vereinigungen zusammen und wirkten dabei kompetent, stark und tüchtig. Nach der Rückkehr der Männer aus dem Krieg wurden die traditionellen Familien- und Geschlechterrollen wieder übernommen. In den 60er Jahren kämpften die Frauen erneut für ihre Rechte und wirkten dabei, wie schon zu Beginn des 20. Jahrhunderts sehr dünn und knabenhaft, wie das Supermodel „Twiggy“ zeigt.

Heutzutage wird das äußere Erscheinungsbild in den westlichen Nationen weniger durch politische und wirtschaftliche Faktoren als vielmehr durch den immer mehr wachsenden Einfluss der Medien geprägt. Die Menschen kleiden, schminken und frisieren sich nach dem Schönheitsmodell, das von Massenmedien propagiert wird. Sie folgen somit den Schönheitsidealen aus der Welt des Warenkonsums.

(Anderson & Zinsser 2000; Eco 2006; Derenne & Beresin 2006)

Klassifikation (klinische Einordnung)

Erstmalig beschrieben wurde das Krankheitsbild der Körperdysmorphen Störung bereits 1886 vom italienischen Psychiater Morselli (Morselli 1886), der es auch durch die Einführung des Begriffs „Dysmorphophobie“ prägte. Er verstand darunter das geschilderte subjektive Gefühl der Betroffenen, die sich trotz fehlender objektiver Anomalien für hässlich und körperlich missgestaltet hielten (Wegner et al. 1999). Anders als der Begriff „Phobie“ vermuten lässt, handelt es sich allerdings nicht um eine Krankheit, bei der nach ICD-10 die „Angst ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig definierte, im allgemeinen ungefährliche Situationen oder Objekte – außerhalb des Patienten – hervorgerufen“ (Dilling 2005) wird.

Vielmehr ist bei den Patienten die eigene Körperwahrnehmung von Scham erfüllt. Die Betroffenen haben das subjektive Gefühl aufgrund eines vermeintlichen körperlichen Defekts von ihren Mitmenschen kritisiert und gemieden zu werden, was häufig den Charakter einer überwertigen Idee oder wahnhaften Vorstellung hat. Deswegen wird empfohlen, den Begriff Dysmorphophobie nicht mehr zu verwenden, infolge sich die wissenschaftliche und klinische Mehrheit auch auf die Begrifflichkeit BDD (Body Dysmorphic Disorder) geeinigt hat.

1915 erfasste der Münchner Professor Kraepelin den Begriff der Dysmophophobie (Kraepelin 1915). Aufgrund des charakteristischen Nichtloskommens von Gedanken und Handlungen in Bezug auf das Aussehen erfolgte die Einordnung, wie 1908 bei Janet, unter die Zwangsneurosen (Bürgy 1998): „Manche Kranke werden den Gedanken nicht los, irgendetwas Auffallendes oder Lächerliches an sich zu tragen, durch eine merkwürdig geformte Nase, krumme Beine, einen widerlichen Geruch die Aufmerksamkeit und den Spott der Begegnenden hervorzurufen, ihrer Umgebung unangenehm zu sein („Dysmorphophobie“)“. Auch William Stekel beschrieb 1949 zwanghafte Gedanken, die den Körper betreffen (Phillips 2005).

Erst hundert Jahre nach der Erstbeschreibung wurde die KDS als eigenständige psychische Erkrankung klassifiziert und fand 1987 mit dem DSM-III-R Eingang in die internationalen Klassifikationssysteme psychischer Störungen (Driesch et al. 2004). Wegen der schwierigen differenzialdiagnostischen Abgrenzung und der hohen Komorbidität mit depressiven Erkrankungen und Zwangsstörungen gibt es allerdings Zweifel an der Berechtigung einer eigenständigen Diagnose (Daig et al. 2006). So bestehen auch heutzutage noch unterschiedliche Auffassungen über die diagnostische Einordnung des Krankheitsbildes KDS (Stangier et al. 2000). In der ICD-10 wird die Symptomatik der Körperdysmorphen Störung unter dem Begriff „Dysmorphophobie“ der Hypochondrie zugeordnet. Dabei wird zwischen einer wahnhaften und einer nicht-wahnhaften Form unterschieden (Dilling 2005, S. 187ff.). Im Gegensatz dazu rechnet der DSM-IV die KDS den somatoformen Störungen zu, wobei in diesem Klassifikationssystem die nicht-wahnhafte und die wahnhafte Form gleichzeitig diagnostiziert werden können (Saß et al. 1996, S. 532ff.).

BDD und Anorexia nervosa schließlich sich – diagnostisch – aus!

Gemäß der üblichen Diagnosekriterien (DSM-V) schließt das Vorliegen einer Anorexia nervosa die Diagnose der BDD/KDS aus. In einigen Bereichen überlappen sich die Symptome der Körperdysmorphen Störung und der Essstörungen allerdings und machen somit eine Differenzierung schwierig. Bei beiden Krankheiten beschäftigen sich die Betroffenen übermäßig mit ihrem Aussehen und leiden an einem gestörten Körperbild, sowie an einem verminderten Selbstwertgefühl. Sowohl bei der KDS, als auch bei Essstörungen spielen zudem zwanghafte Verhaltensweisen, wie ständiges Überprüfen des Aussehens im Spiegel oder Gewichtskontrollen, eine wichtige Rolle. Die KDS und Essstörungen treten oft auch gemeinsam auf. So diagnostizierten Grant et al. 2002 unter 41 Patienten mit Anorexia nervosa bei 39%, unabhängig von ihren Gewichtsproblemen, gleichzeitig eine KDS. Im Vergleich zu Personen mit Essstörungen, liegt der Fokus bei Patienten mit KDS allerdings nicht auf dem Körpergewicht, sondern auf spezifischen Körperteilen. Weiterhin unterscheiden sich beide Krankheitsgruppen hinsichtlich der Geschlechtsverteilung und der Behandlung (Phillips 2005). Rosen & Ramirez (1998) zeigten zudem, dass sich Personen mit KDS bezüglich ihres Aussehens negativer einschätzen und Aktivitäten aufgrund ihres niedrigen Selbstbewusstseins wegen ihres scheinbaren Defekts eher vermeiden.

Diagnosekriterien (DSM-V)

DSM V (300.7)

Übergeordnete Störungskategorie: Zwangsstörungen und verwandte Störungen

A: Beschäftigung mit einem oder mehreren wahrgenommenen Mängeln oder Makeln in der eigenen physischen Erscheinung, die nicht real von außen beobachtbar sind oder anderen als belanglos erscheinen (würden).

B: Im Verlauf der Störung entwickeln sich wiederholende Verhaltensweisen (z. B. Spiegelüberprüfung, übermäßige Pflege, „Skin-Picking“, „Abgrasen“ des Körpers zur Beruhigung) oder kognitive Denkspiralen (beispielsweise das immer wieder Vergleichen des eigenen Aussehens mit Anderen) als Reaktion auf die eigenen Sorgen und Bedenken hinsichtlich des Aussehens.

C: Die Beschäftigung mit dem Schönheitsfehler verursacht klinisch signifikanten Stress, oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

D: Die Beschäftigung mit dem Schönheitsfehler ist nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärbar (z. B. Unzufriedenheit mit Gewicht und Figur bei Anorexia nervosa).

E: Spezifikation
E.1 Muskeldysmorphien: Übermäßige Beschäftigung mit der Vorstellung, dass der eigene Körperbau zu klein oder zu wenig muskulös ist (Fixierung auf die Muskulatur im Allgemeinen oder spezifische Muskelgruppen).
E.2 Einsichtsfähigkeit
> Gute Einsichtsfähigkeit: Betroffene erkennen, dass die eigenen Überzeugungen der körperdysmorphen Störung definitiv oder wahrscheinlich nicht wahr sind (bzw. kann sie sich selbst dahingehend beruhigen oder davon ablenken).
> Mäßige bis schlechte Einsichtsfähigkeit: die Person benötigt ständige Bestätigung oder muss häufig ihr Aussehen überprüfen, um sich zu beruhigen – hat aber immer mal wieder Momente der Einsicht
> fehlende Einsichtsfähigkeit/ wahnhaft: wenn die Person zweifelsfrei von den eigenen Makeln überzeugt ist und nicht auf Beruhigung oder sogar korrigierende Operation reagiert

ICD 10 (F45.22)

Übergeordnete Kategorie: Somatoforme Störungen (F45.x) – Subkategorie Hypochondrische Störungen (F45.2x)
Vorherrschendes Kennzeichen ist eine beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Krankheiten zu leiden. Die Patienten manifestieren anhaltende körperliche Beschwerden oder anhaltende Beschäftigung mit ihren körperlichen Phänomenen. Normale oder allgemeine Körperwahrnehmungen und Symptome werden von dem betreffenden Patienten oft als abnorm und belastend interpretiert und die Aufmerksamkeit meist auf nur ein oder zwei Organe oder Organsysteme des Körpers fokussiert. Depression und Angst finden sich häufig und können dann zusätzliche Diagnosen rechtfertigen.

A. Multiple und wechselnde körperliche Symptome über mindestens zwei Jahre (nicht oder nicht ausreichend durch eine körperliche Krankheit erklärt)
B. Andauerndes Leiden und mehrfache Arztkonsultationen
C. Keine oder nur unzureichende Akzeptanz der ärztlichen Feststellung, dass keine körperliche Ursache für die Symptome besteht
D. insgesamt mindestens sechs Symptome aus mindestens zwei der folgenden Gruppen:
1. Gastro-intestinale Symptome (Bauchschmerzen, Übelkeit, Gefühl von Überblähung, schlechter Geschmack im Mund, Erbrechen/Hochwürgen – „Regurgitation“, Durchfall)
2. Kardo-vaskuläre Symptome (Atemlosigkeit ohne Anstrengung, Brustschmerzen)
3. Urogenitale Symptome (Dysurie/häufige Miktion, unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich, verstärkter vaginaler Ausfluss)
4. Haut- und Schmerzsymptome (Fleckigkeit/Farbveränderungen der Haut, Schmerzen in Gliedern, Extremitäten oder Gelenken, Parästhesien)
E. Häufigstes Ausschlusskriterium: Störung tritt nicht ausschließlich während einer Schizophrenie (oder verwandten Störung), affektiven Störung oder Panikstörung auf

Ursachen

Obwohl es über die Ätiologie der KDS/BDD bislang keine einheitlichen Angaben existieren, scheint die Kombination aus neurobiologischen, psychologischen und soziokulturellen Faktoren eine tragende Rolle zu spielen. Dabei sollen biologische bzw. genetische Faktoren die Grundlage für die Entstehung der Krankheit bilden. Aufgrund der Ansprechbarkeit auf selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) geht man von Dysbalancen im Serotoninhaushalt aus. Aber auch andere Transmitter, wie z.B. das Dopamin sollen Einfluss haben. Ebenfalls wird ein Defekt am Serotonin-Transporter-Gen diskutiert (Phillips 2005). Insgesamt zeigen Patienten mit KDS häufig positive Familienanamnesen hinsichtlich Essstörungen (63%), KDS (60%), Zwangsstörungen (53%), somatoformen Erkrankungen (50%) und sozialen Phobien (30%) (Altamura et al. 2001). So berichten auch Bienvenu et al. (2000), dass KDS häufiger bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit Zwangsstörungen auftritt, als bei Verwandten einer gesunden Kontrollgruppe.

Weiterhin werden strukturelle Veränderungen im ZNS diskutiert. In einer Neuroimage-Studie von Rauch et al. (2003) fand man im Vergleich zu einem gesunden Kollektiv unter acht KDS-Patienten eine abnormale Asymmetrie und eine linksseitige Vergrößerung des Nucleus caudatus, sowie einen insgesamt größeren Anteil an weißer Hirnsubstanz. In mehreren Untersuchungen werden zudem Fälle von Körperdysmorphen Störungen als Folge von entzündlichen Prozessen und frontotemporalen Hirnläsionen beschrieben (Feusner et al. 2008).

Feusner et al. (2009) fanden zudem einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Schweregrad von KDS und der Größe des linken frontalen Gyrus, sowie der rechtsseitigen Amygdala. Daneben gelten auch die übermäßige Sensibilität für Ästhetik, fehlerhafte Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse, sowie soziokulturelle Einflüsse als prädisponierende Faktoren, die bei entsprechender genetischer Grundlage die Entstehung der KDS beeinflussen können (Stangier 2002, S. 32ff.). Negative Kommentare bezüglich des Aussehens, einschneidende Lebensereignisse und Triggersituationen werden dagegen eher als zweitrangig eingestuft (Sonnenmoser 2007).

Symptome

Die Betroffenen nehmen ihren Körper oder einzelne Körperteile als hässlich oder entstellt wahr. Am häufigsten werden das Gesicht und der Kopf so wahrgenommen, z. B. infolge von Akne, Narben, einer als zu groß empfundenen Nase oder Ohren oder asymmetrischen Gesichtszügen. Etwas seltener werden Füße oder Geschlechtsteile so wahrgenommen.Die Betroffenen leiden wegen dieser Einschätzung ihres Aussehens oft unter zwanghaften Gedanken, die bis zu mehrere Stunden am Tag andauern können. Weiterhin zeigen sie oftmals sogenannte ritualisierte Verhaltensweisen: Überprüfen des Erscheinungsbildes in Spiegeln oder anderen reflektierenden Oberflächen, Vergleichen des eigenen Aussehens mit dem von anderen Personen, Auftragen von Makeup oder anderen Kosmetikartikeln. Viele der Betroffenen haben keine oder nur eine geringe Krankheitseinsicht, sondern sind fest davon überzeugt, enorm unattraktiv zu sein. Körperdysmorphe Störung tritt typischerweise im Alter von 12-13 Jahren auf, mit einem durchschnittlichen Beginn von 16-17 Jahren (APA 2013).

Verlauf der Störung

Auch über den Verlauf der Erkrankung gibt es bisher nur wenige Angaben (Phillips et al. 2006). In einer Untersuchung von Veale et al. (1996) lag das Durchschnittsalter bei Erstmanifestation mit 17,9 Jahren genau in einer Entwicklungsphase, in der sich die Individuen besonders mit ihrem Aussehen auseinandersetzen. Bei Phillips et al. (2005b) hatten die Betroffenen die ersten manifesten Symptome im Durchschnitt bereits mit 16,4 Jahren. Die ersten subklinischen Anzeichen der Erkrankung traten allerdings durchschnittlich schon im Alter von 12,9 Jahren auf. Somit zeigen die genannten Untersuchungen, dass es sich bei der KDS vorrangig um eine Erkrankung der Adoleszenz zu handeln scheint. Bestätigt werden kann dieses Ergebnis durch eine Studie von Koran et al. (2008), in der die Prävalenz Körperdysmorpher Störungen mit Zunahme des Alters sank.

In einer retrospektiven Studie von Phillips & Diaz (1997) zeigte sich, dass die Körperdysmorphe Störung in der Mehrzahl der Fälle (82%) einen chronischen Verlauf mit einer mittleren Krankheitsdauer von 15,7 Jahren annimmt. In einer weiteren retrospektiven Untersuchung wurden KDS-Patienten, die sich in Behandlung fanden in einem vier Jahres Follow-Up alle 6 Monate auf ihre Symptome untersucht. 58% der Teilnehmer erreichten dabei eine teilweise oder volle Remission nach 6 und/oder 12 Monaten. Nach vier Jahren sind 84% an mindestens einem der Untersuchungszeitpunkte in Teil- oder Vollremission gewesen. Diese Ergebnisse zeigen wiederum, dass es sich bei der KDS um eine weniger chronische Krankheit handelt als zunächst angenommen (Phillips et al. 2005a). Dadurch, dass der klinische Status der Patienten allerdings nur alle 6 Monate erhoben wurde und die Betroffenen an einem speziellen KDS-Programm teilnahmen, ist die Verallgemeinerung der Ergebnisse schwierig. In der ersten prospektiven Follow-Up Studie über den Verlauf von Phillips et al. (2006) erreichten innerhalb des 1-Jahres-Follow-Ups nur 21% der Teilnehmer eine partielle und lediglich 9% eine volle Remission. Die mittlere Krankheitsdauer betrug 16 Jahre. Dieses Ergebnis bestätigt die erste Annahme, dass es sich bei der KDS um eine chronische Krankheit handelt. Ein Wechsel von wahnhafter und nicht-wahnhafter Symptomatik ist im Verlauf der Krankheit typisch (De Leon et al. 1989).

Mehrere Studien berichten über ansteigende Suizidalitätsraten unter Patienten mit KDS. Bei Rief et al. (2006) gaben etwa 20% der Befragten an schon einmal Suizidgedanken gehabt zu haben. 7% hatten einen Suizidversuch unternommen. In einer früheren Studie von Veale et al. (1996) hatten zum Zeitpunkt der Erhebung bereit 24% der Patienten einen Suizidversuch unternommen. In einer prospektiven Studie von Phillips & Menard (2006) wurden 185 Personen über vier Jahre hinsichtlich ihrer Suizidalität untersucht. Im Durchschnitt berichteten jährlich 58% der Befragten über Suizidgedanken und ca. 3% über Suizidversuche. Deutlich höhere Werte fand man unter KDS-Patienten, die sich in psychiatrischer Behandlung befanden. Hier gaben alle Personen an, schon einmal Suizidgedanken gehabt zu haben. Die Hälfte von ihnen machte die Symptome der KDS dafür verantwortlich. 94% aus diesem Kollektiv berichteten über Suizidversuche, wobei hier bei ungefähr einem Drittel die KDS einen Einfluss hatte (Conroy et al. 2008). Diese Ergebnisse spiegeln den enormen Leidensdruck, der mit dieser Krankheit vergesellschaftet ist, wieder (Rief et al. 2006)


  • Häufigkeit (Prävalenz)

    Eine Studie aus 2009, die über 2.500 repräsentativ ausgewählte Deutsche im Alter von 14 bis 93 Jahren befragte, ermittelte eine Prävalenz von 2,0 % bei Frauen und 1,5 % bei Männern bezogen auf die Body Dysmorphic Disorder nach den DSM-IV-Kriterien. Nur bezogen auf die Kriterien A und B (ohne Ausschluss anderer psychischer Störungen) liegt die Häufigkeit bei 5,6 % für Frauen und 2,5 % für Männer. Eine systematische Übersichtsarbeit aus 2016 (Veale et al.) ermittelte eine Prävalenz von 1,9 % in der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung (2,1 % bei Frauen, 1,6 % bei Männern).

    Höhere Prävalenzen findet man unter Patienten, die sich dermato-kosmetisch, dermatologisch oder plastisch-chirurgisch behandeln lassen (Driesch et al. 2004). Altamura et al. (2001) zeigten, dass unter Personen, die sich in Kliniken für ästhetische Medizin befanden, mehr als 6% an BDD litten. Weitere Studien fanden, dass 9-12% der Patienten, die einen Dermatologen aufsuchen und 6-15% der Personen, die sich einer kosmetischen Operation unterziehen möchten, an BDD leiden (Phillips et al. 2005b).

    Ebenfalls höhere Prävalenzen, verglichen mit der Normalbevölkerung, findet man unter Personen mit psychiatrischen Erkrankungen. So zeigt eine Studie von Conroy et al. 2008 eine Prävalenz von 16,0% unter 100 befragten Patienten, die sich in stationärer psychiatrischer Behandlung befanden.

  • Geschlechtsspezifische Unterschiede

    Mit ihrer Studie wiesen Phillips & Diaz (1997) nach, dass das Geschlechterverhältnis gleich ist (Frauen 49%; Männer 51%), die Störung sich jedoch geschlechtsabhängig unterschiedlich äußert. Beide Gruppen glichen sich im Alter bei Krankheitsbeginn und im Verlauf der Erkrankung. Weiterhin beschäftigten sich Männer und Frauen mit einer ähnlichen Anzahl von Körperpartien und stimmten auch in den meisten mit dieser Krankheit vergesellschafteten Verhaltensweisen überein. Unterschiede zeigten sich bezüglich betroffene Körperteile und Komorbiditäten. Die Frauen sorgten sich vor allem um ihre Hüften und ihr Gewicht, manipulierten ihre Haut und erkrankten vermehrt an Bulimia nervosa. Die Männer beschäftigten sich dagegen hauptsächlich mit ihrem Körperbau, ihren Genitalien und ihren dünner werdenden Haaren und gelangten vor allem mit Drogen in Kontakt.

  • Komorbiditäten (Begleiterkrankungen)

    Betroffene von BDD leiden häufig auch an:

    • depressiven Störungen: 30-60 %
    • Angststörungen: 20-50 % (vor allem bei der Hypochondrie)
    • Alkoholabhängigkeit und –missbrauch: 16-26 %
    • Drogen- u. Medikamentenabhängigkeit bzw. –missbrauch: 5-9 %
    • Essstörungen: 4 %
    • Schizophrenie: 10-12 %
    • Persönlichkeitsstörungen: 60% (bei der Somatisierungsstörung)
  • Risikofaktoren (für die Entwicklung)

    Kindesmisshandlung stellt einen wesentlichen Risikofaktor für BDD dar (laut DSM-V). Es besteht auch ein erhöhtes Risiko für BDD bei Verwandten ersten Grades mit Zwangsstörungen. (American Psychiatric Association, 2013). Sexuelles Trauma kann ein Risikofaktor sein (Buhlmann, Marques, & Wilhelm, 2012). Ein Trauma kann zu Selbstekel für mit Sexualität assoziierte Körperteile oder einen vom Täter bevorzugten Körperteils – z. B. Haare – führen.

    Peer-Missbrauch oder Mobbing und Hänseleien können ein weitere Einfluss- und Bedingungsfaktor für BDD sein (NHS, 2014), dabei gilt aber immer zu berücksichtigen: Nicht alle Kinder, die von Gleichaltrigen misshandelt, missbraucht oder gemobbt werden, entwickeln auch eine BDD, woraus sich schließen lässt, dass es weitere Ursachen geben muss. Zum Beispiel wird Serotoninmangel als Einflussfaktor diskutiert (siehe Ursachen & Verlauf)

  • Rating-Scalen (Testverfahren)

    Body Dysmorphic Disorder Diagnostic Module (BDDDM; Phillips 1993; dt. Stangier et al. 1996 zit. in Stangier et al. 2000)
    Das BDDDM stellt ein teilstrukturiertes Interview dar, das zur Feststellung der Diagnose KDS eingesetzt wird. Dieses Instrument ist angelehnt an das Strukturierte Klinische Interview (Wittchen et al. 1997) und deckt mit seinen Fragen die 3 diagnostischen Kriterien des DSM-IV ab. Die Interrater-Reliabilität (r = .96) ist sehr zufriedenstellend. Aufgrund der offenen Formulierung der Fragen bedarf es ein hohes Maß an klinischer Erfahrung, um beurteilen zu können, inwieweit die diagnostischen Kriterien erfüllt sind.

    Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE; Rosen & Reiter 1996)
    Beim BDDE handelt es sich um ein halbstrukturiertes klinisches Instrument, mit dem sowohl die Diagnose KDS gestellt, als auch der Schweregrad der Erkrankung differenziert beurteilt werden kann (Phillips 2005, S. 387). Mit Hilfe von 34 Items werden charakteristische Merkmale dieser Krankheit erfasst. Hierbei beziehen sich die Fragen auf die Bereiche Beschäftigung mit dem Aussehen, negative Bewertung des Aussehens, Selbstbewusstsein und
    Leidensdruck, Bedeutung der äußeren Erscheinung in der Selbsteinschätzung, Vermeidungsverhalten und Kaschieren bzw. Überprüfen der betroffenen Körperregionen. Die Beurteilung zu jeder Frage erfolgt auf einer siebenstufigen Skala, wobei null die Abwesenheit und sechs die extreme Ausprägung eines Symptoms bedeutet. Am Ende kann über einen Summenscore der Schweregrad ermittelt werden. Je höher die Gesamtsumme ist, desto
    ausgeprägter sind die Symptome. Der Nachteil dieses Messinstruments zeigt sich in einem hohen Zeitaufwand und der Notwendigkeit eines erfahrenen Interviewers. Aus diesem Grund eignet sich der BDDE nicht als Screeningverfahren (Rosen & Reiter 1996).

    Body Dysmorphic Disorder Questionnaire (BDDQ; Phillips et al. 1995)
    Beim BDDQ handelt es sich um ein Screeninginstrument mit offenen Fragen, das von den Patienten selbst ausgefüllt wird. Angelehnt an die Kriterien des DSM-IV erhebt der BDDQ, ob sich der Betroffene verstärkt um ein oder mehrere Körperteile sorgt und inwieweit dies den täglichen Lebensablauf beeinträchtigt. Zudem wird der durchschnittliche Zeitaufwand erfragt (Phillips et al. 1995). Damit die Diagnose KDS gestellt werden kann, müssen alle Kriterien des DSM-IV erfüllt sein. Dies setzt das Vorliegen keines oder nur eines minimalen Defekts voraus. Andere psychiatrische Störungen, die ebenfalls mit einer übermäßigen Besorgnis bezüglich des Aussehens einhergehen können, müssen ausgeschlossen werden (Grant et al. 2002).

    Body Dysmorphic Disorder Modifikation of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Skale (BDD-YBOCS; Phillips et al. 1997)
    Die BDD-YBOCS basiert auf der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) für Zwangserkrankungen. Aufgrund zahlreicher Ähnlichkeiten zwischen BDD und Zwangsstörungen wurde dieses Instrument von Phillips et al. (1997) geringfügig modifiziert und an das Krankheitsbild KDS angepasst. Die BDD-YBOCS stellt ein halbstrukturiertes klinisches Interview dar, das mit Hilfe von 12 Fragen den Schweregrad Körperdysmorpher Störungen anhand des Auftretens von Zwangshandlungen und –gedanken während der letzten Wochen erfassen soll. Auf einer Skala von 0 (entspricht „keine Symptomatik“) bis 4 (entspricht „Symptomatik extrem ausgeprägt“) sollen die Befragten das Ausmaß des Schweregrades beurteilen. Dabei beziehen sich die Items 1-5 auf die zwanghaften Gedanken, die Items 6-10 auf das zwanghafte Verhalten. Die Summenwerte aus diesen beiden Subskalen geben schließlich Auskunft über die Ausprägung von Zwangsgedanken und –handlungen und stellen somit ein Maß für den Schweregrad der Zwangssymptomatik dar. Mit zwei zusätzlichen Fragen, die gesondert ausgewertet werden, wird die Einsicht in die übertriebene Sorge um das Aussehen (Item 11) sowie das Ausmaß der Vermeidung (Item 12) beurteilt. Diese Messinstrument eignet sich nicht zum Screening bzw. zur Diagnosestellung Körperdysmorpher Störungen, sondern dient vor allem der Erfassung des Schweregrades im Hinblick auf eine Zwangssymptomatik (Phillips 2005, S. 381ff.).

Behandlung

Die Behandlung mit bestimmten Antidepressiva, vor allem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern oder Clomipramin (ein trizyklisches Antidepressivum) ist häufig wirksam bei Menschen mit KDS. Oft sind jedoch hohe Dosierungen nötig.

Eine kognitive Verhaltenstherapie mit Schwerpunkt auf die Symptome der körperdysmorphen Störung kann auch zur Verringerung der Symptome beitragen. Im Rahmen dieser Therapie helfen Fachpersonen den Betroffenen, angemessenere und hilfreichere Vorstellungen ihres Aussehens zu entwickeln. Die Fachleute helfen ihnen auch, die typischen, sich wiederholenden übertriebenen Verhaltensmuster zu unterbinden, wie z. B. das Überprüfen ihres Aussehens im Spiegel oder das Zupfen an der Haut. Außerdem helfen sie den Betroffenen, sich in der Gesellschaft anderer wohler zu fühlen und daran teilzuhaben. Das Habit-Reversal-Training zielt auf begleitende immer wiederkehrende Verhaltensmuster ab, wie zum Beispiel „Skinpicking“, Trichotillomanie (Haareausrupfen) oder andere Verhaltensstörungen, die Menschen mit KDS zeigen können, um (scheinbar) wahrgenommene Fehler/Makel an der Haut (wie z. B. einen Bluterguss) oder Haaren (z. B. übermäßige Gesichtsbehaarung) zu reduzieren oder zu entfernen.

Da vielen Personen mit dieser Störung nicht klar ist, dass sie ein Problem mit dem Körperbild und nicht mit dem tatsächlichen Erscheinungsbild haben, müssen Angehörige und/oder Behandler:innen möglicherweise viel Geduld mitbringen, um die Betroffenen zur Teilnahme an solchen Therapien zu animieren bzw. zu ermutigen. Aktuell wird davon ausgegangen, dass die Kombination einer medikamentösen Behandlung und kognitiven Verhaltenstherapie – insbesondere für schwere Fälle – am vielversprechendsten erscheint.

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Ich hoffe du bist jetzt ein bisschen schlauer. Eine Übersicht über die verwendeten Quellen findest du im entsprechenden Link.

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