Die Körperbildstörung – die Wurzel allen Übels?

Neben dem gestörten Essverhalten stellt ein negatives Körperbild ein zentrales Merkmal sowohl der Anorexia als auch der Bulimia Nervosa dar (Cash & Deagle, 1997). Gemäß den Kriterien des DSM-V ist den beiden Essstörungsdiagnosen darüber hinaus gemein, dass die Bereiche „Figur“ und „Körpergewicht“ einen übermäßigen Einfluss auf das Selbstwertgefühl der betroffenen Personen haben. Auf dieser Seite lernst du auch in Störungen der Körperwahrnehmung und – zufriedenheit zu unterscheiden!

Das Studium des Körperbildes geht auf den Beginn des 20. Jahrhunderts zurück, als Psychologen, Ärzte und Philosophen versuchten die Gründe für bestimmte neurologische Erkrankungen und seltsame körperliche Empfindungen zu verstehen (Cash 2006). Dabei entstanden über die Jahre hinsichtlich dieses komplexen Begriffs verschiedene Definitionen. Paul Schilder charakterisierte das Körperbild als ein Bild unseres eigenen Körpers, welches wir in unserem Geist formen (Phillips 2005). Zur gleichen Zeit erweiterten erfahrene Psychoanalytiker die psychosexuelle Theorie Freuds, um die Körperwahrnehmung der Patienten als Grenze zwischen sich selbst und ihrer Umwelt zu verstehen. Unter anderem verbrachte Seymour Fisher einen großen Teil seiner Karriere damit, das Körperbild aus psychoanalytischer Sicht zu untersuchen. Franklin Shontz stand dieser psychodynamischen Sichtweise eher kritisch gegenüber. Er beschrieb die Körpererfahrung als multidimensionales Konstrukt und wandte bisherige Forschungsergebnisse an, um Menschen mit körperlicher Behinderung zu verstehen.

Dem Körperbild und seinen Störungen wird bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen eine besondere Bedeutung beigemessen (Stice u. Shaw, 2002), weshalb sich eine Vielzahl von Psychologen, Physiologen und Philosophen im letzten Jahrhundert mit der Natur und der Bedeutung des Körperbildes ausgiebig beschäftigt haben. Aus verschiedenen Blickwinkeln wurde versucht, ein Verständnis dafür zu entwickeln, wie das Körperbild und die damit verbundenen Körperbildstörungen entstehen, um jenen Menschen zu helfen, deren gestörte Körpererfahrung einen starken Einfluss auf ihre Lebensqualität hat (Cash u. Pruzinsky, 2002).

Die Geschichte der Körperbildstörung

Erstmalig beschrieb der deutsche Neurophysiologe Pick (1908, 1915) das Körperbild als „Orientierung am eigenen Körper“. Pick versuchte aus neurologischer Sichtweise heraus die Funktion der Wahrnehmung des eigenen Körpers in spezifischen neuronalen Strukturen zu lokalisieren. Die englischen Neurologen Head und Holmes (1911) verstanden das Körperbild als schematische Vorstellung vom eigenen Körper, die außerhalb des zentralen Bewusstseins liegt. Während sich das Interesse Anfang des 20. Jahrhunderts hauptsächlich auf die neuropathologischen Aspekte von Körpererfahrungen beschränkte, diskutierte der Neurologe P. Schilder in seiner Arbeit The Image and Appearance of the Human Body (1935) erstmalig auch psychosoziale Aspekte des Körperbildes und wies darauf hin, dass sowohl neurologische als auch psychologische und soziokulturelle Elemente untersucht werden müssten. Der Psychologe S. Fisher (1990) beschrieb die Arbeiten Schilders als einen der modernsten Forschungsansätze auf dem Gebiet der Körperbildforschung.

Frau mit idealem Körper, die sich im Spiegel betrachtet

Wissenschaftler, die sich im Laufe der letzten Jahrzehnte mit dem Körperbild beschäftigt haben, stimmen zunehmend überein, dass das Körperbild als ein multidimensionales Phänomen verstanden werden sollte. Diese Komplexität erklärt auch die Verwendung einer Vielzahl von Begriffen in der internationalen Literatur, um die unterschiedlichen Komponenten des Körperbildes zu definieren. Es wird kritisiert, dass in manchen Fällen die Begriffe relativ wahllos benutzt werden, „…and in some cases researchers and clinicians use these terms interchangeably when perhaps they should not“ (Thompson, 1999). Thompson unterstreicht seine Aussage, indem er eine Liste mit 16 Definitionen angibt, die diese Variabilität anzeigen. Hierunter finden sich Begriffe wie zum Beispiel: weight dissatisfaction, size perception accuracy, body satisfaction, body dysmorphia. Eine äquivalente Anzahl von Beschreibungen findet sich in der deutschen Literatur, hier tauchen folgende beispielhafte Begriffe auf: Körper-Ich, Körper-Selbst, Körperschema, Körpererfahrung, Körperfantasie, deren explizite Unterscheidung nur schwer nachvollziehbar ist, da die Definitionen sich z.T. erheblich überschneiden. Cash und Pruzinsky stimmen in ihrem Buch, „Body Image“, Thompson zu und merken an, dass mit der Zunahme von Studien über dieses Thema auch die Terminologie proliferierte.

Konzepte der Körperbildstörung

Hilde Bruch war eine der ersten, die das gestörte Körperbild als zentrales Problem bei Essstörungen beschrieb (Bruch, 1962). So beschreibt Bruch (1973) z.B. eine Patientin, die es schließlich aufgab, sich zu wiegen, da die jeweilige Kilogrammangabe nie mit ihrem visuellen Bild von sich übereinstimmte, dass ihr zu „breit“ und „fett“ erschien. Meermann (1991) definiert eine gesunde (ungestörte) Körperbildwahrnehmung als die Genauigkeit, mit der ein Individuum in der Lage ist, seine eigenen äußeren Körperdimensionen (Distanzen am eigenen Körper) einzuschätzen. Körperbildstörungen wären demnach Fehleinschätzungen der eigenen Körperdimensionen. Eine Variante dieses Phänomens zeigen manche Patientinnen, indem ihre Fehlwahrnehmung auf nur wenige besondere Körperteil(e), wie z.B. Hüfte oder Bauch, beschränkt bleibt, die übrigen Körperteile aber realistisch gesehen werden.

Meermann unterscheidet zwei unterschiedliche Konzepte zur begrifflichen Differenzierung von Körperbildern: Das perzeptiv-kognitive Körperbild, das die Wahrnehmung einer Person bezüglich ihres Körpers erfasst und sich in der Fehleinschätzung körperlicher Dimensionen zeigt. Demgegenüber steht die affektiv-emotionale Körperbewertung, die das Gefühl der Patienten, insgesamt oder an einzelnen Körperpartien zu dick zu sein, widerspiegelt und als Unzufriedenheit mit dem körperlichen Erscheinungsbild verstanden wird (Hennighausen et al., 1999; Skrzypek et al., 2001). Es besteht in der neueren wissenschaftlichen Literatur Konsens darüber, dass beide Konzepte eine wichtige Rolle im Symptomkomplex spielen, jedoch auch unabhängig voneinander zur Ausprägung gelangen können. Eine begriffliche Unterteilung des Körperbilds in eine perzeptive und eine affektive Komponente wird auch heute von einem überwiegenden Teil der Autoren vorgenommen, Vocks & Legenbauer (2006) ergänzen dieses Modell noch um die behaviorale Komponente:

perzeptive Komponente

Die perzeptive Komponente eines gestörten Körperbildes beinhaltet die Überschätzung der eigenen Körperdimensionen (Skrzypek, Wehmeier & Remschmidt, 2001), wie sie bei einem Großteil der von Essstörungen betroffenen Frauen zu verzeichnen ist. Hierbei unterscheiden sich Patientinnen mit einer Anorexia Nervosa nicht von denen mit einer Bulimia Nervosa (Cash & Deagle, 1997). Diese Überschätzung der eigenen Körperdimensionen scheint auf keinem sensorischen Defizit zu basieren, sondern wird durch eine inadäquate Informationsverarbeitung erklärt (Williamson et al. 2004) und stellt somit ein kognitives Phänomen dar.

(Vocks & Legenbauer 2006)

kognitiv-affektive Komponente

Die kognitiv-affektive Komponente eines gestörten Körperbildes ist durch dysfunktionale Gedanken und negative Gefühle bezüglich des eigenen Körpers gekennzeichnet. Es wurde vielfach nachgewiesen, dass Personen mit Essstörungen deutlich unzufriedener mit ihrem eigenen Körper sind als gesunde Kontrollpersonen (z.B. Cash & Deagle, 1997), obwohl diese nicht weniger attraktiv als letztere zu sein scheinen. So konnte beispielsweise ein positiver Zusammenhang zwischen einer ausgeprägten gedanklichen Beschäftigung mit dem Thema Gewicht und der von externen Ratern eingeschätzten Attraktivität nachgewiesen werden (Davis, Claridge & Fox, 2000). Auch zeigte sich, dass bei Frauen mit einer Bulimia Nervosa ein Anstieg negativer Emotionen wie Anspannung, Ängstlichkeit, Unsicherheit und Traurigkeit bei der Betrachtung ihres eigenen Körpers auftritt (Tuschen-Caffier, Vögele, Bracht & Hilbert, 2003). Die negative Bewertung des eigenen Körpers könnte mit dysfunktionalen kognitiven Prozessen wie einer selektiven Aufmerksamkeitslenkung auf die negativen Aspekte des eigenen Körpers zusammenhängen (Jansen, Nederkoorn & Mulkens, 2005).

Weitere Einflussfaktoren: negatives Denken bezüglich des eigenen Körpers, insbesondere spezifische Automatische Gedanken („alle schauen mich an, weil ich so aussehe“) sowie negative Grundannahmen („ich bin nur etwas wert, wenn ich schlank bin“)

(Vocks & Legenbauer 2006)

behaviorale Komponente

Aus dieser negativen Bewertung des eigenen Körpers können auch Änderungen des körperbezogenen Verhaltens resultieren. So wird hinsichtlich der behavioralen Komponente eines gestörten Körperbildes zwischen Vermeidungs- und Kontrollverhalten unterschieden. Das körperbezogene Vermeidungsverhalten kann sich darin äußern, dass Patientinnen mit Essstörungen Situationen und Orten aus dem Wege gehen, in denen sie mit ihrem Körper konfrontiert sind oder andere Menschen ihn betrachten (z.B. Schwimmbadbesuche; vgl. Rosen et al. 1991). Das körperbezogene Kontrollverhalten hingegen manifestiert sich beispielsweise im Abmessen bestimmter Körperteile mit dem Maßband, dem Sich-Wiegen nach jeder Mahlzeit oder aber dem häufigen Betrachten bestimmter Körperteile im Spiegel (Rease et al. 2002; Fairburn et al. 2004). Das körperbezogene Vermeidungs- und Kontrollverhalten ist primär durch die Angst vor einer Gewichtszunahme motiviert und führt im Sinne einer negativen Verstärkung zu einer kurzfristigen Reduktion dieses negativen affektiven Zustandes (vgl. Williamson et al., 2004).

Vermeidungsverhalten bezieht sich zunehmend auf:
> körperlich betonte Aktivitäten (Sport, Tanzen, Spazieren, Putzen, Sexualität)
> körperbetonte Orte (Schwimmbad, Sauna, Räume mit vielen Spiegeln)
> soziale Aktivitäten (gezieltes Vermeiden, mit vermeintlich Attraktiveren oder Schlankeren Personen gemeinsam aufzutreten; gemeinsames Essen meiden)
> Kleidung (entweder Überbetonung des eigenen Dünn-seins durch zu enge Kleidung; oder kaschieren der Körperform durch zu weite Kleidung, „baggy-Style“)
> Eincremen (zu wenig) vs. Schminken (zu viel)
> vermeidende Sitzhaltung (möglichst wenig Sitzfläche nutzen, Oberschenkel in Anspannung, gerader Rücken, nicht anlehnen, „Verknoten“ der Beine)
> ständige Absicherung (Body-Checking, Spiegeln, Skin-Picking, ständiges Rückversichern bei Freunden und Familie, sich vergleichen)

(Vocks & Legenbauer 2006)

Der Einfluss der Medien

Viele soziale Einflüsse, einschließlich Familie, Peergruppe, Schule, Sportler, Beruf und das Gesundheitswesen, fördern und bestätigen das Schönheitsideal. Den größten Einfluss auf das Körperbild und das idealerweise dünne Erscheinen haben allerdings zunehmend die Massenmedien. Sie verbreiten und verstärken die von der Gesellschaft anerkannten Schönheitsideale im hohen Maße. Der Begriff „Massenmedien“ verweist dabei auf eine Vielfalt von Technologien, die von der Reklametafel über das Radio bis zu Magazinen und Fernsehen reichen. Um Produkte zu verkaufen konstruieren die Medien eine Traumwelt aus Hoffnung und hohen Standards, die vor allem die Glorifizierung von Schlankheit einschließen (Groesz et al. 2002).

Die ständige Präsenz von Models in den Medien vermittelt vor allem Frauen den Eindruck nicht schön bzw. schlank genug zu sein (Derenne et Beresin 2006) und fördert damit die Entwicklung von dysfunktionalen kognitiven Schemata über Körpermaße und Attraktivität. Dies kann zu Unsicherheit und Besorgnis über das eigene Aussehen führen und somit das Körperselbstwertgefühl beeinträchtigen (Tiggemann 2002).

Laut Groesz et al. (2002) beeinflussen schlanke Models in Anzeigen und TV-Werbespots die Zufriedenheit von Frauen sowohl hinsichtlich ihres Körpers und Gewichts als auch im Hinblick auf ihre generelle Attraktivität negativ. So zeigt eine Studie von Petersen (2005), dass Frauen, denen Werbeinserate mit Models präsentiert wurden, anschließend eine größere Diskrepanz zwischen ihrem aktuellen und erwünschten Körperselbstbild angeben als Frauen, die Werbeinserate ohne Model betrachtet hatten. Weiterhin deutet eine Untersuchung von Tiggemann & Pickering (1996) darauf hin, dass auch das Anschauen von Soaps, Filmen und Musikvideos im Zusammenhang mit Körperunzufriedenheit und dem Streben nach Schlankheit steht. Diese Erkenntnis bestätigt eine Studie von Tiggemann & Slater (2004), in der 84 Frauen Musikvideos, sowohl mit, als auch ohne dünne Sängerinnen gezeigt wurden. Nach dem Anschauen der Musikvideos mit dünnen Akteuren fühlten sich die teilnehmenden Frauen verhältnismäßig dicker, unsicherer und weniger attraktiv und waren zudem deutlich unzufriedener mit ihrem Körper, als nach Musikvideos, in denen schlanke Personen keine Rolle spielten. Obwohl Frauen wissen, dass das von den Medien propagierte Idealbild nicht der Realität entspricht, können sie sich dem Wunsch, diesem Bild nachzueifern, nur schwer entziehen. Viele Zeitschriften bestärken diesen Wunsch mit Veröffentlichung neuer Methoden zum Erreichen der Idealfigur noch zusätzlich (Holzwarth 2004).

Nicht nur Frauen, sondern auch immer mehr Männer beschäftigen sich aufgrund des zunehmenden Mediendrucks mit ihrem Körper und dem perfekten Erscheinungsbild (Derenne et Beresin 2006). Obwohl Männer, verglichen mit Frauen, zufriedener mit ihrem Körper sind, weisen mehrere Studien darauf hin, dass sich Männer den kulturellen Normen männlicher Attraktivität bewusst sind und sich zunehmend mit ihrem äußeren Erscheinungsbildes, ihrer Stärke und ihrem körperlichen Befinden befassen (Ogden & Mundray 1996).

Im Vergleich zum weiblichen Schönheitsideal, das in den vergangenen Jahren immer dünner wurde, gewinnt bei Männern das muskulöse Körperbild zunehmend an Bedeutung (Leit et al. 2001). Dies stimmt mit der Beobachtung überein, dass sich in Männermagazinen, anders als in Zeitschriften für Frauen, Anzeigen und Artikel weniger mit Gewichtsabnahme als vielmehr mit der Veränderung der Körperform und Fitness beschäftigen (Andersen & DiDomenico 1992).

Schlankheit wird als Standard weiblicher Schönheit angepriesen (Tiggemann & Slater 2004). Kinder und Jugendliche sind für derartige Meinungen, die durch die Medien dargestellt werden, besonders anfällig und gewöhnen sich bereits in jungen Jahren an die ihnen vermittelten Bilder. Durch die ständige Einflussnahme der Massenmedien während der Kindheit steigt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind mit seinem Aussehen unzufrieden ist, wenn es von der propagierten Norm abweicht (Lawrie et al. 2006). Eine Studie von Field et al. (1999) ergab, dass vor allem Bilder aus Magazinen eine starke Auswirkung auf die Wahrnehmung von Körpergewicht und -figur bei Mädchen haben. So berichteten 69% der Mädchen, dass Bilder in Magazinen ihre Vorstellung von der idealen Körperform beeinflussen, 47 % wollten sogar aufgrund dieser Bilder ihr Gewicht reduzieren. Auch unter weiblichen Highschool-Studentinnen im Alter von 15 bis 18 Jahren wurde beobachtet, dass das Lesen von Schönheits- und Fashionmagazinen mit der Reduktion von Kalorien und sogar mit der Einnahme von Diätpillen assoziiert wird (Thomsen et al. 2002). Unter Jungen nimmt vor allem die Gewichtszunahme bzw. der Muskelaufbau eine bedeutende Stellung ein. So ergab eine weitere Untersuchung, dass Jungen, die Fashion- oder Fitnessmagazine lesen, aber auch Mädchen, die versuchen das Aussehen von Persönlichkeiten aus den Medien zu imitieren, bereits im Alter von 9 bis 14 Jahren Produkte wie Kreatinin, Aminosäuren und Wachstumshormone bzw. anabole Steroide verwenden, um ihr Äußeres oder ihre Kraft zu verbessern (Field et al. 2005). Insgesamt zeigt sich also, dass die heutigen Medien durch ihre ständige Präsenz einen entscheidenden Einfluss auf die Entstehung von Körperbildern nehmen (Derenne & Beresin 2006).

BDD (Body Dismorphic Disorder) und das Körperbild

Trotz der langen Untersuchungsgeschichte des Körperbildes, steht die Erforschung seines Einflusses auf Körperdysmorphe Störungen (KDS oder BDD) erst am Anfang (Phillips 2005). Laut Daig et al. (2006) wird ein Zusammenhang zwischen der Diskrepanz im Ideal- und Realkörperbild und der Ausprägung der Körperdysmorphen Beschwerden angenommen. Bereits 1982 berichtete Hardy, dass Personen mit KDS unglücklicher mit ihrem Körperbild und ihrer Selbsteinschätzung sind. So zeigten in seiner Untersuchung Patienten mit KDS eine signifikant geringere Übereinstimmung hinsichtlich Körperselbst- und Idealbild als Personen einer Kontrollgruppe. Auch Phillips (2005) untersuchte die Zufriedenheit bezüglich des Körperbildes bei KDS-Patienten. In einer Untersuchung bewertete sie das Körperbild von Menschen mit Körperdysmorphen Störungen mit Hilfe des multidimensional Body-Self Relations Questionnaire (MBSRQ). Verglichen mit den Werten einer US-amerikanischen Umfrage bestätigte sich die Vermutung, dass sich Personen mit KDS signifikant unattraktiver finden und unglücklicher über ihre Gesamterscheinung sind. Gegenüber einer gesunden Kontrollgruppe sorgten sich die Betroffenen deutlich mehr um dezente Körpermerkmale.

In einer weiteren Studie befragte Phillips die Teilnehmer mittels Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE). Die Auswertung ergab, dass Patienten mit KDS sowohl mit ihrem wahrgenommenen Defekt als auch mit ihrem gesamten Aussehen unzufrieden waren. Allerdings lag der Schwerpunkt der Unzufriedenheit auf dem scheinbaren Defekt. Die gesammelten Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Menschen mit KDS ihren Makel sehr negativ wahrnehmen, andere Aspekte ihres Aussehens sehr sorgfältig beurteilen und mehr Wert auf den scheinbaren Defekt legen als auf den Rest ihres Aussehens (Phillips 2005, S.192ff.). Übereinstimmend mit dieser Schlussfolgerung antworteten bei Veale et al. (1996) 82% der befragten 50 Teilnehmer, dass sie attraktiv wären, wenn sie ihren Makel nicht hätten. Ferner fanden Veale et al. (2003) unter Personen mit KDS eine signifikant höhere Diskrepanz zwischen dem aktuellen und dem gewünschten Aussehen. Diese Untersuchungsergebnisse unterstützen Thompson´s „self-ideal discrepancy“-Hypothese, in der Unzufriedenheit aus der Diskrepanz zwischen real und ideal resultiert (Phillips 2005).

Daig et al. (2006) bestätigen diesen Zusammenhang: je höher die ablehnende Körperbewertung im Ideal- und Realbild waren, umso stärker waren die Körperdysmorphen Beschwerden ausgeprägt. In einer Studie von Hrabosky et al. (2009) fühlten sich Patienten mit KDS sogar mehr durch ihr Körperbild beeinträchtigt als Patienten mit Essstörungen. Unzufriedenheit mit dem Aussehen stellt ein allgegenwärtiges Problem dar. In Zeiten, in denen auf die Menschen ein hoher gesellschaftlicher Druck bezüglich ihrer körperlichen Attraktivität besteht und Schönheit käuflich wird, werden Krankheiten, die das Körperbild betreffen, immer aktueller. So rückt auch das Krankheitsbild der Körperdysmorphen Störung immer mehr in den Vordergrund (Sonnenmoser 2007).

Entstehungsfaktoren

Soziokulturelle Faktoren

Allgemeine soziokulturelle Faktoren

> in der westlichen Kultur wird ein schlanker Körper häufiger mit Leistungsfähigkeit, Gesundheit, Attraktivität und Glück bzw. Erfolg assoziiert
> demgegenüber steht ein stetig ansteigendes durchschnittliches Körpergewicht in der deutschen Allgemeinbevölkerung (jeder 4. ist übergewichtig!)
> Druck in Richtung Schlankheit wird von Medien ungünstig befördert (Beauty-, Image-, Mode-, Frauenmagazine enthalten oft Auseinandersetzungen zum Thema Figur, Essen & Gewicht)
> Veränderungen der Vorstellungen über die Zeit: so hatten Schönheitsköniginnen in den 20er Jahren noch einen durchschnittlichen BMI von 20-25kg/m² – in den 90ern lag dieser meist zwischen 18 und 19kg/m²
> während in den 70er Jahren nur 8% der weltweit tätigen Models unter der 50. BMI Perzentile lagen (Der Median des BMIs der Durchschnittsbevölkerung) so sind es 2020 bereits ca. 20%

Spezifische soziokulturelle Faktoren

> bestimmte Berufsgruppen sind einem deutlich erhöhten Risiko ausgesetzt aufgrund der dort bestehenden Überbetonung des Gewichts oder der Figur (Tänzerinnen, v.a. bei Hebe-Übungen; Ballett; Gymnastik; Models; Influencer
> Zu den Risikogruppen gehören zudem non-binaries; Transgender & Homosexuelle
> körperliche Risikofaktoren: Gewichtsschwankungen, deutlicher Gewichtsverlust nach Erkrankung oder Operation, Übergewicht/ Adipositas, überdurchschnittlich große Brüste, ungünstiges Taille-Hüfte-Verhältnis
> vorzeitiger Beginn der Periode: Überforderung (psychosexuelle Reifung entspricht noch nicht der körperlichen) & rascher Anstieg des Körpergewicht- und Fettgehalts im Vergleich zur Peer-group (Gleichaltrige)
> familiäre Risikofaktoren: Überbetonung von Figur und Gewicht in der Familie; übermäßige Ablehnung; Diät-Versuche in der Familie
> sexuelle Traumatisierung
> Persönlichkeitsmerkmale: niedriger Selbstwert; Ängstlichkeit; Zwanghaftigkeit; Depressivität;

Bedingungsfaktoren

Aktivierende Ereignisse

> aktiv im Fokus zu stehen (vor der Kamera, auf der Bühne, beruflich – z.Bsp. Lehrer:in)
> Ablehnung oder Kritik durch andere (insbesondere, falls auf das Aussehen, den Körper oder das Gewicht bezogen)
> verglichen werden innerhalb der Peer-Group (z.Bsp. in der Umkleide-Kabine, in Vorbereitung bei Parties, beim Ankleiden/Shopping usw.)
> Konfrontation mit dem eigenen Körper (Spiegel, Fotos)
> Essanfälle (Bulimia nervosa)
> Stimmungseinbrüche oder -schwankungen
> sexuelle Übergriffe
> Menstruationszyklus (Post- oder Prä-Menstruales-Syndrom)


Dysfunktionale Verhaltensweisen

> v.a. Vermeidungsverhalten (bestimmter Situationen, Personen, Abläufe usw.)
> Kontroll- und Rückversicherungsverhalten bis hin zu zwanghaften Ausprägungen (Bezugspersonen fragen, ob eigenes Aussehen / Figur okay sei; ständiges Wiegen, Body-Checking usw.)
> negative Verstärkung („Angst-Spirale“): es kommt durch das Kontrollverhalten zu kurzzeitiger Entlastung der Anspannung – damit wird verknüpft, dass an den negativen Kognitionen ja „etwas dran sein muss“
> anhaltende Verstrickung in Denk- und Verhaltensmuster, die das Störungsbild aufrechterhalten und vertiefen

Körperwahrnehmung vs. Körperzufriedenheit

Eine Störung der Körperwahrnehmung (Körper-Schema-Störung) bedeutet, dass eine Person nicht in der Lage ist, die Dimensionen und Proportionen des eigenen Körpers richtig einzuschätzen. Bei einer Essstörung bedeutet dies in der Regel, dass der Körper als Ganzes oder einzelne Körperregionen, z.B. die Hüften, als zu umfangreich wahrgenommen werden. Diese Diskrepanz wird im Vergleich mit objektiven Messungen deutlich. Auch wenn diese Störung nicht bei jeder Patientin in gleichem Ausmaß zu finden ist, konnte das Phänomen der Körperwahrnehmungsstörung bei essgestörten Patientinnen in Studien bestätigt werden (Cash und Deagle, 1997; Smeets, 1997).

Von einer Störung der Körperzufriedenheit kann gesprochen werden, wenn eine Person mit ihrem Körper – ob nun weitgehend akkurat oder verändert wahrgenommen – nicht zufrieden ist (Cash und Deagle, 1997; Stice und Shaw, 2002). Das Ausmaß der Unzufriedenheit kann hier sehr stark variieren und ist in sehr ausgeprägter Form bei Patientinnen mit Essstörungen, weniger deutlich aber auch in Normalpopulationen feststellbar (Cash und Deagle, 1997).

Kognitionen (Mentalisierung)

Eine wichtige Frage ist, wie das Körperbild auf mentaler Ebene entsteht und wie es beeinflusst bzw. verändert werden kann. McCabe et al. (2006) beschreiben dies als einen Vorgang, bei dem zunächst äußere Reize wahrgenommen, verarbeitet und gespeichert werden und dadurch Informationen zu diesem Bild im Gehirn entstehen. Bei diesem Vorgang können sensorische und nicht-sensorische Faktoren unterschieden werden.

> Zu den sensorischen Faktoren gehören die verschiedenen Sinne, die Reize auf unterschiedlichen Wegen, z.B. visuell, taktil oder kinästhetisch, wahrnehmen und in das zentrale Nervensystem weiterleiten, wo sie integriert, verarbeitet und gespeichert werden.

> Dabei treten nicht-sensorische Faktoren hinzu, die einen entscheidenden Einfluss bei diesen Prozessen ausüben. Zu diesen Faktoren zählen Kognitionen und Affekte, wie beispielsweise Überzeugungen, Annahmen, Schemata oder Gefühle (McCabe et al., 2006).

Innere Bilder (oder die Mentalisierungsfähigkeit)
Bei der Entstehung innerer Bilder handelt es sich also weniger um einen passiven, objektiven Speicherungsvorgang, als vielmehr um eine aktive Auseinandersetzung mit der Umwelt unter Einbeziehung subjektiver, individueller Faktoren. Smeets (2006) unterscheidet hier drei Mechanismen, die zu einer aktiven Modifizierung des Wahrgenommenen führen:
> Zum einen können Bilder konstruiert werden. Dies wird daran ersichtlich, dass es auch möglich ist, ein Bild in der Vorstellung zu erzeugen, das so noch nie gesehen wurde, beispielsweise einen Elefanten, der Fahrrad fährt.
> Außerdem werden Bilder meist in ein vorgefertigtes Schema eingepasst, so dass beispielsweise ein Mensch immer vollständig erinnert wird, auch wenn ein Körperteil, z.B. die Beine, nicht sichtbar waren. Da aber bekannt ist, wie ein Mensch im Normalfall aussieht, kann dies mental ergänzt werden.
> Drittens werden Bilder interpretiert gespeichert, so dass zum Beispiel das Bild eines Freundes mit dem Attribut ‚Freund’ versehen wird. So kann das Bild eines Freundes erinnert werden, ohne erst alle gespeicherten Bilder von Menschen auf dieses Merkmal hin zu überprüfen. Solch ein Attribut kann aber auch die Bezeichnung ‚fett’ für das Bild des eigenen Körpers sein, so dass dieses Bild schnell präsent ist, wenn eine Person das Wort ‚fett’ hört.

Oft wird eine rein visuelle, mentale Repräsentation des eigenen Körpers oder anderer Bilder vorausgesetzt. Dieses Verständnis bedarf aber einer Erweiterung, denn an den eben genannten Mechanismen von Smeets wird deutlich, dass neben Bildern verbale Attribute die Vorstellung prägen. Ersichtlich wird die Bedeutung dieser Form der mentalen Repräsentation beispielsweise bei dem Vorgehen zur Beurteilung der Größe eines Tieres. Dabei können beide Informationen, also die visuelle oder die verbale, entscheidend für die Beurteilung sein. So bedarf es keiner bildlichen Vorstellung eines Elefanten, um diesen als groß zu bezeichnen. In anderen Fällen, beispielsweise dem Vergleich eines Meerschweinchens und eines Hamsters, kann es notwendig sein, eine bildliche Erinnerung hervorzurufen, um einen Größenunterschied zu beurteilen, da beide Tiere das Attribut klein aufweisen (Smeets, 2006).

Aus diesen Erkenntnissen folgert Smeets (2006), dass auf diesem Weg ein verzerrtes Selbstbild aktiv aufgebaut werden kann. Als Beleg wird angeführt, dass hohe Korrelationen zwischen negativer Körperbewertung und Körperwahrnehmungsstörungen gezeigt werden konnten. Dies zeigt außerdem, dass es Interaktionen gibt zwischen den vier Komponenten des Körperbildes, wie sie Vocks und Legenbauer (2005) beschrieben haben. Dazu konnte auch eine Beeinflussung der Körperwahrnehmung durch verschiedene äußere Einflüsse gezeigt werden. Die Bedeutung biopsychosozialer Faktoren für die Störung der Körperwahrnehmung wurde zudem von McCabe et al. (2006) nachgewiesen.

Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen der Körperwahrnehmung

Risikofaktoren nach Stice und Whitenton (2002):
Es zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang mit:

  • einem erhöhten BMI,
  • mit „perceived pressure to be thin“, also einem von außen einwirkenden Schlankheitsdruck,
  • mit einem verinnerlichtem Schlankheitsideal und
  • Defiziten in der Unterstützung aus dem sozialen Umfeld.

Keinen signifikanten Zusammenhang gab es :

  • mit gewichtsbezogenem Mobbing,
  • Depression und
  • einer frühen Menarche.

Diese Ergebnisse werden auch durch die Erkenntnisse anderer Studien bestätigt (Stice und Shaw, 2002).

In einer weiterführenden Interaktionsanalyse untersuchten die Wissenschaftler die signifikanten Prädiktoren nach ihrer Wichtigkeit:

  1. Es stellte sich heraus, dass ein von außen einwirkender Druck zum Schlanksein den stärksten Prädiktor für die Entwicklung von Körperunzufriedenheit darstellte. Adoleszente Mädchen, die sich diesem Druck ausgesetzt fühlten, wiesen ein vierfach erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Störungen der Körperzufriedenheit auf.
  2. Als zweitstärkster Prädiktor erwies sich der BMI, aber nur für Personen, bei denen kein erhöhter Druck zum Schlanksein festzustellen war. Hier stellte sich ein achtfach erhöhtes Risiko für die Entstehung von Körperunzufriedenheit heraus (Stice und Whitenton, 2002).
Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen der Körperzufriedenheit

In der Vergangenheit wurde vermutet, dass eine Körperwahrnehmungsstörung vorwiegend durch eine Störung der sensorischen Wahrnehmung verursacht wird, also dem Prozess der Wahrnehmung und Weiterleitung eines äußeren Signals. Weitere Untersuchungen zeigten aber, dass weniger der sensorische, sondern vielmehr der nicht-sensorische Teil für eine fehlerhafte Körperwahrnehmung verantwortlich ist. Dass der sensorische Anteil i.d.R. nicht beeinträchtigt ist, zeigt sich auch daran, dass in der Beurteilung neutraler Objekte im Gegensatz zur Beurteilung des eigenen Körpers meist kein Unterschied zwischen gesunden und essgestörten Personen festzustellen ist (Bowden, 1989; Cash und Deagle, 1997).

Das bedeutet, dass z.B. durch Kognitionen, Annahmen und automatische Gedanken ein durch die Sinnesorgane korrekt wahrgenommenes Bild des eigenen Körpers verzerrt wird, so dass daraus letztlich eine Körperwahrnehmungsstörung resultiert.

Über die Sinnesorgane können zudem bestimmte Umweltreize selektiv stärker wahrgenommen werden als andere. Hierbei handelt es sich insbesondere um Reize, die mit den Themen Essen, Figur und Gewicht zu tun haben und von den Patienten negativ besetzt sind. Beispielsweise werden ‚dicke’ Hüften viel sensitiver wahrgenommen als ‚dünne’ Hüften. Befinden sich in der Umgebung einer Patientin etwa gleich viele Menschen mit ‚dicken’ und ‚dünnen’ Hüften, wird die Patientin trotzdem den Eindruck haben, dass mehr Menschen mit ‚dicken’ Hüften anwesend sind. Diese kognitive Störung ist bei Essstörungs-Patientinnen deutlich stärker ausgeprägt als bei gesunden Vergleichspersonen (Williamson et al., 2004; Shafran et al., 2007).

Insgesamt scheint im Rahmen von Körperbildstörungen bei Essstörungs-Patientinnen kognitiv-affektiven Störungen eine bedeutendere Rolle zuzukommen als perzeptiven Störungen (Cash und Deagle, 1997, Skrzypek, 2001). Die starke Beeinflussung der Körperwahrnehmung durch Kognitionen und Affekte zeigt zudem auch, dass die einzelnen Körperbildkomponenten nicht isoliert voneinander existieren, sondern eng miteinander interagieren.

Einen anderen Schwerpunkt setzte Hilde Bruch, die zu Beginn der Erforschung von Körperschemastörungen stärker die frühkindliche Entwicklung fokussierte (Bruch, 1962). Ihr zufolge führen eine geringe Wahrnehmung und inadäquate Reaktionen auf die Bedürfnisse des Kindes zu einer mangelhaften Ausbildung der interozeptiven Wahrnehmung: In der späteren Entwicklung könnten beim Kind daraufhin Schwierigkeiten entstehen, eigene Gefühlszustände zu erkennen und adäquat darauf zu reagieren. Dies begünstige schließlich die Entwicklung von Störungen des Körperbildes.

Folgen von Störungen der Körperwahrnehmung und -zufriedenheit

Körperbildstörungen haben eine besondere Bedeutung in der Entwicklung von Essstörungen und sind daher nicht nur als Folge der Erkrankung zu werten.

  • Sie haben einen Einfluss auf die Schwere des Verlaufs und wirken als aufrechterhaltender Faktor Faktor (Vocks und Legenbauer, 2005, Cash und Deagle, 1997).
  • Ausprägung einer Körperwahrnehmungsstörung ist ein Prädiktor für die Gewichtszunahme und den Therapieerfolg insgesamt
  • gestörte körperbezogene Kognitionen und Affekte sind bessere Prädiktoren für eine Essstörung als beispielsweise Störungen im familiären Kontext oder andere psychopathologische Parameter (Rosen, 1996, Fernández-Aranda (1996)
  • Das Fortbestehen von Körperbildstörungen trotz ausreichender Gewichtszunahme stellt zudem einen Indikator für Rückfälle dar (Jacobi et al., 2004; Vocks und Legenbauer, 2005)
  • Chronische Verläufe mit einer ungünstigen Prognose, die bei Essstörungen, und speziell bei Anorexia nervosa, häufig sind, könnten demzufolge durch eine erfolgreiche
    Körperbildtherapie vermieden werden (Saß et al., 2003; Jacobi et al., 2000)
  • Unzureichende Berücksichtigung der Körperbildstörung ist häufig Grund für die Chronifizierung

Krankhaftes Diätverhalten (als dysfunktionale kognitive Schleife)
Körperunzufriedenheit kann direkt zu Diätverhalten führen, welches gesellschaftlich und allgemein als effektiver Weg gesehen wird, das Gewicht und damit auch die äußere Erscheinung zu kontrollieren und zu beeinflussen. Bei fortgesetzter, ausgeprägter Nahrungsrestriktion sinkt der BMI in einen Bereich, der die Definition einer Anorexie erfüllt. Treten zusätzlich noch andere Anorexie-Symptome auf, kann es zum Vollbild der Erkrankung kommen. Gleichzeitig steigt unter der Diät die Gefahr, dass es auf Grund der ständigen Nahrungsrestriktion zu Impulsdurchbrüchen mit binge-eating (Essanfällen) kommt. Werden im Zusammenhang damit gegenregulatorische Maßnahmen ergriffen und chronifiziert sich dieses Verhalten, kann sich sehr leicht eine Bulimia nervosa entwickeln. Diese pathologischen Entwicklungen sind möglich, treten allerdings nicht in jedem Fall auf und müssen sich auch nicht in der ganzen Schwere entwickeln.

Der hier beschriebene Weg kann durch den Mechanismus einer positiven Verstärkung begünstigt werden, indem Betroffene registrieren, dass sie durch das veränderte Essverhalten die eigene körperliche Entwicklung in Hinblick auf Gewicht und Figur kontrollieren bzw. beeinflussen können, was dann subjektiv als Erfolgserlebnis verknüpft und abgespeichert wird (Benninghoven, 1998).

Ein anderer Weg ist der so genannte negative affect regulation pathway
Diesem Weg liegt die Annahme zugrunde, dass das Körperempfinden einen großen Anteil am allgemeinen Selbstwertgefühl hat. Ist eine große Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper vorhanden, führt dies zu einem geringeren Selbstwertgefühl, das sich unter anderem in unspezifischen Spannungszuständen äußern kann. Um hier Erleichterung und Ablenkung zu finden, reagieren einige Personen mit Essattacken, dem binge-eating. In einigen Fällen kommt es zusätzlich zu selbst induziertem Erbrechen, um die befürchteten Folgen, wie z.B. eine Gewichtszunahme, zu vermeiden. Dann spricht man – je nach Ausmaß – von einer Bulimia nervosa.

Behandlung

Störungen des Körperbildes, darunter Störungen der Körperwahrnehmung und – zufriedenheit, haben eine große Bedeutung für den Bereich der Essstörungen, u.a. für die Entstehung, den Verlauf und die Rückfallgefährdung.

Die Behandlung von Störungen des Körperbildes spielt eine zentrale Bedeutung für eine langfristig erfolgreiche Essstörungstherapie (Vocks und Legenbauer, 2005). Ziel kann zum Beispiel sein, essensbezogene Schuldgefühle zu verringern (Rosen et al., 1990).

Oft ist es aber für die Patientinnen nicht leicht, die Körperbild-Problematik zu bewältigen und häufig wird dieser Bereich als der schwierigste Teil der Behandlung beschrieben. Dabei stellt sich vergleichsweise schnell ein Therapieerfolg in der äußeren Essstörungsproblematik ein (z.B. dem Gewicht), während die Probleme in Bezug auf das Körperbild länger bestehen bleiben (Rosen, 1996). Dementsprechend ist es wichtig, aber schwierig, wirksame Behandlungskonzepte zu entwickeln. Nicht unumstritten ist die Frage, ob spezielle Therapieprogramme zur Behandlung von Körperbildstörungen notwendig sind. Hier gibt es Autoren, die dies befürworten; andere dagegen vertreten die Meinung, dass bereits durch die Therapie der zu Grunde liegenden Probleme und die Korrektur fehlerhafter Kognitionen indirekt die Körperbildstörungen positiv beeinflusst werden kann (Rosen, 1996). Patientinnen beurteilen die körperorientierten Module der Therapie ungeachtet dieser Frage häufig aber sehr positiv (Jacobi et al, 2004).

Es gibt verschiedene Therapieprogramme bzw. -manuale für die Körperbildtherapie, die als therapeutischer Leitfaden dienen können und u.a. Arbeitsmaterialien und Vorschläge zur Gestaltung der Therapie zur Verfügung stellen. Inhaltlich befassen sich diese Therapieprogramme meist umfassend mit Körperbildstörungen und greifen nicht einzelne Aspekte heraus, wie z.B. Störungen der Körperzufriedenheit. Als Beispiele können die Programme von Cash und Grant (1996) oder Vocks und Legenbauer (2006) genannt werden.

Das Programm von Vocks und Legenbauer (2006)

Ebenfalls kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientiert ist das Programm von Vocks und Legenbauer (2006), das auf einem multifaktoriellen Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung eines negativen Körperbildes beruht und perzeptive, kognitive, affektive und behaviorale Komponenten des Körperbildes berücksichtigt. Es besteht aus verschiedenen Behandlungsbausteinen, die individuell auf die Klient:innen abgestimmt werden und im einzel- oder gruppentherapeutischen Setting in eine Essstörungstherapie integriert oder eigenständig durchgeführt werden können.

Grundlage stellt die Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells zur Entstehung und Aufrechterhaltung des negativen Körperbildes dar, wobei allgemeine soziokulturelle Faktoren ebenso wie individuelle Faktoren (die persönliche Körperbild-Geschichte) einbezogen werden. Für die Analyse und Behandlung aufrechterhaltender Faktoren werden kognitive Techniken wie die Identifikation und Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen oder automatischer Gedanken, u.a. zu Themen wie Aussehen, Figur und Gewicht, eingesetzt.

Ergänzt wird dies durch psychoedukative Elemente zum Thema Körperbild, sowie Selbstreflektion zu erlebten Einflüssen, wobei typische Mechanismen nachvollzogen werden können. Ein zentrales Modul stellt eine Körperkonfrontation z.B. per Ganzkörperspiegel dar, wobei eine Fokussierung auf negativ ebenso wie auf positiv bewertete Körperteile stattfindet.

Daran anschließend konzentriert sich die Behandlung auf einen Abbau des körperbezogenen Vermeidungsverhaltens und den Aufbau positiver körperbezogener Aktivitäten, die das Wohlbefinden im eigenen Körper steigern sollen. Den Abschluss bildet eine Rückfallprophylaxe, wobei durch Gespräche und Übungen bereits im Vorfeld ‚kritischen’ Situationen begegnet werden kann und die erreichten Veränderungen gesichert werden.

Die (Ganzkörper-)Spiegel Exposition

Key et al. (2002) konnten nachweisen, dass insbesondere die Spiegel-Exposition einen wichtigen Bestandteil dieses Therapieprogramms ausmacht. Dieses Expositionstraining hat zum Ziel, durch eine systematische Desensibilisierung eine verbesserte Akzeptanz des eigenen Körpers zu erreichen. Eine Therapiegruppe, bei der dieses Element in das Therapieprogramm integriert wurde, zeigte in Bezug auf Körperzufriedenheit und körperbezogenes Vermeidungsverhalten signifikant bessere Therapieergebnisse als eine Kontrollgruppe ohne diesen Bestandteil.

Der geeignete Zeitpunkt, ab dem ein Therapieprogramm zu Körperbildstörungen in die Essstörungstherapie integriert werden kann, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Zum einen kann die Körperbildtherapie z.B. helfen, das veränderte Aussehen im Rahmen der Gewichtszunahme besser zu akzeptieren, was für einen frühen Beginn spricht, andererseits können einzelne Elemente wie eine Spiegelexposition zu einer Überforderung führen, wenn sie zu früh in die Behandlung eingebaut werden. Deshalb kann es in manchen Fällen sinnvoll sein, die Körperbildtherapie früh in die Behandlung einzubauen und in anderen Fällen später (Vocks und Legenbauer, 2006).

Wirksamkeit von Körpertherapie

Der Frage nach der Wirksamkeit von Behandlungsprogrammen in Bezug auf Störungen des Körperbildes wurde in vielen Studien nachgegangen. Grundsätzlich können hier zwei Arten von Untersuchungen unterschieden werden. Zum einen gibt es Studien, die in erster Linie die Effektivität von Essstörungs-Therapieprogrammen untersuchen und dabei auch Körperbildparameter mit einbeziehen (Rosen, 1996; Jacobi et al., 1997). Zum anderen gibt es Studien, die fokussiert die Effektivität von Körperbild-Therapie bei essgestörten Patientinnen untersuchen (Vocks et al., 2006).

Analog zur Beurteilung von Essstörungs-Therapieprogrammen kann auch bei Körperbild-Störungen die Wirksamkeit von Pharmakotherapie, verschiedenen Psychotherapie-Verfahren und der Kombination von beidem untersucht werden. Pharmakologische Therapieansätze scheinen bei Bulimia nervosa in Bezug auf Veränderungen des Körperbildes einen schwächeren Effekt zu haben als in Bezug auf Veränderungen des Essverhaltens. Dabei zeigen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Fluoxetin einen stärkeren Effekt als trizyklische Antidepressiva. Für die Anorexia nervosa existieren hierzu nur wenige Studien, die in Hinblick auf positive Veränderungen des Körperbildes einen noch schwächeren Effekt als bei der Bulimie zeigen (Rosen, 1996). Im Bereich der Psychotherapie konnte bei Essstörungs-Patientinnen für die kognitiv-behaviorale Therapie (KBT) eine signifikant bessere Entwicklung von Körperbildstörungen als bei Patientinnen in einer Warte-Kontrollgruppe gezeigt werden.

Darüber hinaus zeigten KBT-Programme (Körperbild-Therapie), die spezielle Elemente zur Körperbild-Behandlung enthielten, bessere Wirksamkeit als KBT-Programme ohne diese Bestandteile (Rosen, 1996). Interpersonelle Therapie-Verfahren zeigten äquivalente Ergebnisse wie KBT-Verfahren (Rosen, 1996). Nicht-spezifische, rein edukative Gruppen-Therapien, die Informationen zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen des Körperbildes enthalten, scheinen dagegen keinen Effekt zu haben (Rosen, 1996). Im Vergleich von Pharmakotherapie und KBT weist die KBT signifikant bessere Effekte in Bezug auf Körperbild-Parameter auf. Ein additiver oder synergistischer Nutzen durch Antidepressiva ist dabei nicht festzustellen (Rosen, 1996). In Studien zur Effektivität von Essstörungsbehandlungen konnte festgestellt werden, dass auch positive Veränderungen des Körperbildes zu beobachten sind, wenn sich ein Erfolg bei der Gesamtbehandlung einstellt (Jacobi et al., 1997)

Uff! Geschafft. So viele Informationen auf einmal!

Ich hoffe du bist jetzt ein bisschen schlauer.
Neben diversen Quellen ist vor allem die Deutsche Gesellschaft für Essstörungen (DGE) ein wertvoller und kritischer Informant! Vielen Dank an dieser Stelle.

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