Wie stelle ich den Antrag auf Kostenübernahme?

Hier ist zunächst zu unterscheiden in gesetzlich Versicherte (hierzu zählt auch die gesetzliche Rentenversicherung), privat Versicherte und Selbstzahler.

Gesetzlich Versicherte

Bist du gesetzlich versichert (GKV), solltest du den Antrag auf Kostenübernahme zusammen mit deiner Hausärztin/ deinem Hausarzt oder – wenn bereits in ambulanter Psychotherapie mit deiner Behandlerin/ deinem Behandler – ausfüllen. Hierfür ist das sogenannte Muster 61a-d erforderlich. [Download Muster 61]

Die meisten Hausärzt:innen tun sich sehr schwer, diesen Antrag angemessen zu formulieren, um auf die Dringlichkeit der Behandlungsnotwendigkeit hinzuweisen, deshalb schlage ich grundsätzlich folgende Formulierungen und Betonungen vor (wenn zutreffend):

> du bist bereits seit mehreren Jahren erkrankt und dein Leiden ist möglicherweise schon chronifiziert
> dir konnte in der vorhergehenden ambulanten oder ggfs. auch akutstationären Behandlung nicht ausreichend geholfen werden
> insbesondere wenn diese Vorbehandlung durch Psychotherapeuten oder Psychiatern erfolgt ist
> Hinweis: Falls du aktuell noch nicht in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung bist, solltest du dies unbedingt in die Wege leiten – Probleme in diesem Bereich (kein ambulanter Psychotherapieplatz) sind ebenfalls ein wichtiger Grund für die Beantragung!
> Eine Behandlung unter ähnlich erkrankten Patient:innen in einer spezialisierten Klinik erscheint dir notwendig und für einen gelungenen Austausch sinnvoll (hier wird also betont, dass es eine spezialisierte Fachklinik benötigt!)
> du hast nach einem ambulanten Erstgespräch in einer bestimmten Klinik festgestellt, dass die gewählte Klinik für die Heilung Ihrer Essstörungserkrankung ein passendes Konzept bietet.

Privat Versicherte

Privat Versicherte

Wenn du privat versichert bzw. Beihilfe berechtigt bist, dann stellst du bei deiner zuständigen Krankenkasse einen Antrag auf eine stationäre fachklinische psychotherapeutische Behandlung explizit für die von Ihnen ausgewählte Einrichtung. Achtung: keine Betonung von Rehabilitation in der Formulierung (also eher Fachklinik oder spezialisierte Einrichtung), denn: Reha-Maßnahmen gehören, anders als bei der gesetzlichen Krankenkasse, nicht zu den Pflichtleistungen der privaten Krankenversicherung.

Kläre vorab (sollte das die PKV nicht für dich übernehmen), ob die ausgewählte Klinik die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt, d.h. welche Art von Leistung die Einrichtung erbringt (ist für die Abrechnung relevant). Es gibt drei unterschiedliche Leistungserbringer:

1. Kurative Einrichtungen (Rehabilitation)
2. Akutmedizinische Einrichtungen (Krankhausbehandlung)
3. Gemischte Krankenanstalten (beides)

Kläre – wenn notwendig – auch, ob die gewählte Klinik, die Voraussetzungen der Beihilfeverordnungen der jeweiligen Bundesländer (BVO) erfüllt. Die Entscheidung, ob seitens der Beihilfe bzw. Privatkrankenkasse ein stationäre Behandlung oder aber Krankenhausbehandlung (Akutbehandlung) bewilligt wird, hängt von der Schwere und dem Grad der Chronifizierung deiner Erkrankung ab. Die Grundlage für die Entscheidung ist meist auch das Gutachten deiner Hausärztin/ deines Hausarztes bzw. der ambulanten Psychotherapeutin/ des ambulanten Psychotherapeuten bzw. der Einschätzung der Klinik, falls ein ambulantes Vorgespräch erfolgt ist. Sollte ein (Amts-)Arzt von deiner Beihilfestelle bzw. ein Vertragsarzt deiner privaten Krankenkasse hinzugezogen werden, trifft dieser die endgültige Entscheidung. Auch wenn das Sprichwort gilt, weniger ist mehr – gilt hier: lieber die Problembereiche überbetonen!

Selbstzahler

Viele Kliniken tolerieren auch Selbstzahler, d.h. du kommst allein für die Behandlungskosten auf. Hierfür ist oft das Unterzeichnen einer Therapievereinbarung notwendig sowie das Abklären von Abschlagszahlungen. Meiner Erfahrung nach (im stationären Setting) ist das eher ein Risikofaktor für die Behandlung, da die eigenständige Finanzierung (v.a. durch Angehörige) oft nur mehr (Leistungs-)Druck in der Therapie einbringt und die Behandlung dann zum Beispiel durch Schuldgefühle häufig erschwert. Zudem sehen Kostenträger es nicht gern, wenn eine Behandlung eigenmächtig begonnen wurde – selbst wenn du in großer Not bist/warst, denn häufig läuft die Kostenerstattung im Nachgang nur über den Klageweg. Hier ist oft der Weg über die Einweisung in eine Akutmedizinische Einrichtung die (Kosten-)günstigere Variante, von wo aus oft auch eine Übernahme der Kosten und Verlegung in eine Fachklinik organisiert werden kann.

Umgang mit Problemen bei der Beantragung:

Was tun, wenn die Versicherung nicht reagiert?

Deine Versicherung (bzw. die deiner Eltern) muss nach § 14 SGB IX und § 18 SGB IX:

  • Innerhalb von zwei Wochen nach Antragszugang feststellen, dass sie ggf. nicht zuständig ist. Nach den zwei Wochen ist sie zwangsläufig zuständig.
  • Sie muss dir nach einer weiteren Woche (also drei Wochen nach Antragstellung) das Ergebnis der Antragsprüfung mitteilen, sofern sie zur Prüfung kein Gutachten beauftragt hat. Ist seitens der Krankenkasse ein Gutachten beauftragt worden, so hat die Krankenkassen in der Regel maximal zwei Monate nach Antragstellung eine Entscheidung zu treffen.
  • Wenn sich dein Versicherungsträger drei Wochen nach Antragstellung nicht bei dir gemeldet hat, solltest du dort nachfragen. Frag danach, woran es liegt (z. B. weil ein Gutachten einzuholen ist). Sollte dir kein nachvollziehbarer Grund genannt werden, kannst du dem Versicherungsträger „drohen“, die Rehabilitation auf seine Kosten selbst zu besorgen (das wäre der juristische Fachterminus, bzw. die juristische Konsequenz der Verzögerung). Voraussetzung wäre jedoch, dass dir deine Ärztin/ Ihr Arzt dafür bescheinigt, dass die Reha unmittelbar erforderlich ist (unter Berufung auf die Regelungen nach 18 Abs. 6 SGB IX).

Sollte sich dein Versicherungsträger zwei Monate nach Antragsstellung nicht entschieden haben und Dir auch keine begründete Mitteilung vorgelegt haben, gilt der Antrag automatisch als genehmigt und du kannst die Reha auf Kosten der Krankenkasse bzw. der Rentenversicherung antreten (§ 18 Abs. 3 SGB IX).

Bitte kläre die Aufnahme in diesem besonderen Fall dennoch vorher mit der von dir gewählten Einrichtung ab.

Was tun, wenn die Versicherung den Antrag abgelehnt hat?

Sollte deine Krankenkasse oder Rentenversicherung die Kostenübernahme ablehnen, so lass dich nicht auf eine mündliche Begründung ein. Verlange unbedingt eine schriftliche Ablehnung mit entsprechender Begründung (wenn ein Gutachten eingeholt wurde, verlange eine Kopie des Gutachtens).

Nach § 88 Abs. 2 SGG muss deine Krankenkasse deinen Wiederspruch innerhalb von 3 Monaten entschieden haben. Erst dann kannst die die sogenannte Untätigkeitsklage vor dem Sozialgericht einreichen. Solltest du keine Begründung bekommen, setzt du deine Krankenkasse oder Rentenversicherung eine angemessene Frist (ca. eine Woche) diese nachzuholen (Einschreiben mit Rückschein!).

Teile deiner Versicherung gleichzeitig mit, dass du die Ablehnung als unbegründet betrachtest und die Rehabilitation nach Verstreichen der Frist zu Lasten deiner Krankenkasse bzw. Rentenversicherung antreten wirst. Dabei kannst du dich auf die Regelungen nach § 18 Abs. 6 SGB IX berufen.

Antragsteller zwischen 14 und 17 Jahren

Für Schüler/innen (keine Auszubildenden) zwischen 14 und 17 Jahren gilt das sog. Kinderrehabilitationsverfahren, welches sowohl bei der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) als auch bei der DRV (Deutsche Rentenversicherung) beantragt werden kann. Es ist dann jeweils die Versicherung zuständig, bei der dein Vater oder deine Mutter versichert ist.

Im Gegengensatz zur GKV übernimmt die DRV nur Reha-Leistungen, wenn diese eine positive Auswirkung auf eine (spätere) Erwerbstätigkeit erzielen können. Sollte deine DRV davon ausgehen, dass die Reha keine positiven Auswirkungen auf deine spätere Erwerbstätigkeit haben wird, so wird sie deinen Antrag voraussichtlich ablehnen.

In diesem Fall müsstest Du dann erneut einen Antrag stellen; diesmal bei deiner Krankenkasse.

Der Weg (Antragstellung bei Deiner zuständigen Krankenkasse)

Füll bitte gemeinsam mit deinem Hausarzt/ deiner Hausärztin das Formular „Verordnung von medizinischer Rehabilitation 61 Teil B-D“ aus [Download Muster 61]. Bitte achte darauf, dass die beiden oberen Kästchen markiert sind (Teil 61 A brauchst du nicht auszufüllen).

Alternativ: Antragstellung bei der Deutschen Rentenversicherung

Hier gilt es, die Antragsformulare G0200, G0612 auszufüllen. Das geht inzwischen unkompliziert online. Falls du bereits eine Klinik ausgewählt hast, gib diese unbedingt bereits bei der Beantragung an, unter dem Gesichtspunkt deines Mitwirkungsrechts nach dem Wunsch- und Wahlrecht.

Beantragung der Kostenzusage für Schüler:innen oder Student:innen (18 bis max. 27 Jahre)

Für Schüler:innen und Studenten:innen (keine Auszubildenden) vom 18. bis zum vollendeten 25. Lebensjahr (bei FSJ oder Bufdi-Zeit bis zum 27. Lebensjahr) gilt das sogenannte Kinderrehabilitationsverfahren, welches sowohl bei deiner Krankenkasse als auch bei der DRV (Deutsche Rentenversicherung) beantragt werden kann.

Wenn du noch über deine Eltern versichert bist (was in der Regel zutreffen wird), ist die Versicherung zuständig, bei der deine Mutter bzw. dein Vater versichert ist.

Antragstellung bei Deiner zuständigen Krankenkasse
Füll bitte gemeinsam mit deinem Hausarzt/ deiner Hausärztin das Formular „Verordnung von medizinischer Rehabilitation 61 Teil B-D“ aus [Download Muster 61]. Bitte achte darauf, dass die beiden oberen Kästchen markiert sind (Teil 61 A brauchst du nicht auszufüllen).

Antragstellung bei der Deutschen Rentenversicherung
Hier gilt es, die Antragsformulare G0200, G0612 auszufüllen. Das geht inzwischen unkompliziert online. Falls du bereits eine Klinik ausgewählt hast, gib diese unbedingt bereits bei der Beantragung an, unter dem Gesichtspunkt deines Mitwirkungsrechts nach dem Wunsch- und Wahlrecht.

Beantragung der Kostenzusage für Berufstätige (oder Auszubildende)

Für Erwerbstätige und Auszubildende ist die Deutsche Rentenversicherung (DRV) als Kostenträger einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme nach §15 Abs. 2 SGB VI zuständig. Zwei Voraussetzungen müssen dabei erfüllt werden. Die genaue Prüfung erfolgt durch deine DRV.

  • Deine Erwerbstätigkeit muss erheblich gefährdet oder bereits gemindert sein (§10 SGB VI) – (hierzu kannst du den WAI – Work Ability Index – nutzen, den du online findest)
  • du musst die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllen (§11 Abs. 2 SGB VI). Hierbei sind insbesondere die Pflichtbeiträge (6 Monate innerhalb der letzten 2 Jahre) relevant.

Die Antragstellung läuft über deine Hausärztin/ deinen Hausarzt:

  • Für die Antragstellung bei deiner zuständigen Rentenversicherung sind die Antragsformulare G0100, G0110 (bzw. die Ausfüllanleitung G0103) notwendig, die du auf der Internetseite der Rentenversicherung findest
  • Nutz dein Mitwirkungsrecht nach dem Wunsch- und Wahlrechts (§ 8 SGB IX § 33 SGB I) und gib deine Wunschklinik an
  • lass dir einen Befundbericht von deinen Behandler:innen erstellen und als Anhang anfügen

Hinweise zum Ausfüllen des Antrags „Muster 61“ (für Behandler:innen)

Das Muster 61 wird ausgefüllt, um prüfen zu lassen, ob die Krankenkassen leistungsrechtlich zuständig sind oder beispielsweise die Rentenversicherung.

Muster Antrag 61

Hier finden sich alle relevanten Informationen, wie dieser Antrag auszufüllen ist.

Ich empfehle Antragsteller:innen, sich diese vorher durchzulesen, da mit einer störungsspezifischen und auf Essstörung „passgenau zugeschnittenen“ Antragstellung natürlich die Wahrscheinlichkeit einer Bewilligung signifikant steigt. Du als Antragsteller:in darfst deiner Hausärztin/ deinem Hausarzt hier beim Formulieren natürlich mithelfen (v.a. bei den Punkten B-D). Quelle: KBV

Änderungen ab 1. April 2020

  • Ärzte können nun ankreuzen, dass sie einem pflegenden Angehörigen eine stationäre Reha verordnen. In diesem Fall ist der Grundsatz „ambulant vor stationär“ ausnahmsweise nicht zu beachten. Der Rechtsanspruch wurde 2019 mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz geschaffen.
  • Zudem können sich pflegende Angehörige wünschen, dass der Pflegebedürftige während der Rehabilitation in ihrer Reha-Einrichtung betreut wird oder in einer anderen Einrichtung (z.B. Kurzzeitpflege). Die gewünschte Versorgungsform kreuzen Ärzte ebenfalls auf Muster 61 an.
  • Wenn der Pflegebedürftige nicht mit aufgenommen werden kann, muss die Kranken- oder Pflegekasse seine Betreuung für die Zeit organisieren, in der der pflegende Angehörige in der Reha-Einrichtung ist. Sprechen medizinische Gründe gegen die Mitaufnahme des Pflegebedürftigen, geben Ärzte diese unter „Sonstiges“ an. Dies kann etwa bei schweren Erschöpfungssyndromen oder depressiven Störungen des pflegenden Angehörigen der Fall sein, bei denen eine räumliche/örtliche Distanzierung vom sozialen Umfeld für eine positive Reha-Prognose notwendig erscheint.
  • Verordnungsbefugnis für Psychotherapeut*innen: Nicht nur Ärzte, auch Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten dürfen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnen.

  • Nur Teil A ausfüllen:

    • Wenn Ärztinnen und Ärzte eine Reha-Beratung veranlassen wollen, füllen sie nur Teil A aus und übermitteln ihn an die Krankenkasse. Die Teile B bis D müssen nicht ausgefüllt und auch nicht mitgeschickt werden.
    • Wenn in der Praxis nicht klar ist, ob die Krankenkasse für den Patienten zuständig ist, können Ärzte die Zuständigkeit prüfen lassen. Dazu füllen sie ebenfalls nur Teil A aus und übermitteln ihn an die Krankenkasse.

  • Teile B-D ausfüllen:

    Erst wenn klar ist, dass die Krankenkasse für die Rehabilitationsleistung zuständig ist, sind die Teile B bis D auszufüllen und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Auf den Teilen B bis D des Musters 61 werden alle notwendigen Angaben für die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation abgefragt. Die Verordnung gliedert sich in sieben Abschnitte:

    1. Rehabilitationsbegründende und weitere Diagnosen: Hier geben Ärzte alle relevanten Diagnosen verschlüsselt nach ICD-10-GM an. Reicht die Verschlüsselung nicht aus, stehen Freitextfelder zur Verfügung, um zusätzliche Angaben zu machen.
    2. Reha-Bedürftigkeit und Verlauf der Krankenbehandlung: Hier schildern Ärzte kurz die Krankengeschichte und listen Schädigungen und Befunde auf, die für die Rehabilitation relevant sind. Sie können hier unter anderem rehabilitationsrelevante Hilfsmittel, Arzneimittel aber auch andere Maßnahmen (beispielsweise Patientenschulungen, Reha-Sport/Funktionstraining, Selbsthilfeangebote) angeben. Zudem können Faktoren, die positiv und/oder negativ wirken, notiert werden (beispielsweise in einer Familie lebend oder soziale Isolation). Auch Risikofaktoren und Gefährdungen können angegeben werden, zum Beispiel Übergewicht.
    3. Reha-Fähigkeit: Hier geben Ärzte an, ob ihr Patient ausreichend belastbar und in der Verfassung ist, eine Rehabilitation zu absolvieren.
    4. Reha-Ziele: Hier geben Ärzte an, welche Ziele mit der Rehabilitationsleistung erreicht werden sollen, zum Beispiel „Dringende Gewichtsrestitution“.
    5. Reha-Prognose: Hier geben Ärzte an, ob die zuvor formulierten Ziele durch die empfohlene Leistung und im vorgesehenen Zeitraum voll oder gegebenenfalls nur eingeschränkt werden können.
    6. Zuweisungsempfehlung: Hier ist beispielsweise anzugeben, ob und welche Anforderungen die Reha-Einrichtung erfüllen soll – hier sollte explizit eine Essstörungsspezialisierte Einrichtung empfohlen und idealerweise bereits konkret benannt werden!!
    7. Sonstige Angaben: Hier sind Angaben zum Beispiel zur Reisefähigkeit oder zum Bestehen einer Schwangerschaft möglich. Sofern Anhaltspunkte für weitere Bedarfe an Leistungen zur Teilhabe bestehen (beispielsweise Leistungen zur sozialen Teilhabe oder Teilhabe am Arbeitsleben), können diese hier benannt werden.